Chirurgia otyłości podczas włoskiej pandemii w 2020 roku

Tło Koronawirus 2019 (COVID-19) jest chorobą zakaźną wywoływaną przez koronawirusa 2 zespołu ostrej niewydolności oddechowej (SARS-CoV-2). Choroba została po raz pierwszy zidentyfikowana w grudniu 2019 r. w Wuhan, stolicy chińskiej prowincji Hubei, i od tego czasu rozprzestrzeniła się na całym świecie, powodując trwającą pandemię koronawirusa 2019-2020. Na dzień 08.05.2020 zgłoszono ponad 3,91 miliona przypadków w 185 krajach i terytoriach, co spowodowało ponad 218 000 zgonów. Ponad 1.344.000 ludzie wyzdrowieli. Chociaż dostępnych jest bardzo niewiele danych na temat BMI pacjentów z zakażeniem COVID-19, nie można ignorować roli otyłości w epidemii COVID-19. Niedawne badanie pacjentów przyjętych w Chinach z powodu zapalenia płuc wywołanego przez SARS-CoV-2 wykazało, że otyłość wiąże się z większym ryzykiem rozwoju ciężkiego zapalenia płuc, zwłaszcza u mężczyzn. Otyłość odgrywa ważną rolę w patogenezie zakażenia COVID-19. W rzeczywistości układ odpornościowy, który jest kluczowym graczem w patogenezie COVID-19, odgrywa również ważną rolę w zapaleniu tkanki tłuszczowej wywołanym otyłością. To zapalenie tkanki tłuszczowej powoduje zaburzenia metaboliczne, które mogą prowadzić do dyslipidemii, insulinooporności, cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego i chorób sercowo-naczyniowych. Przegląd systematyczny i metaanaliza wykazały, że ciężka otyłość (wskaźnik masy ciała BMI ≥ 40 kg/m2) stanowi główny czynnik ryzyka przyjęcia na oddział intensywnej terapii lub zgonu u osób dotkniętych grypą H1N1. W dalszej kolejności otyłość wiąże się z większym ryzykiem chorób zakaźnych, w szczególności układu oddechowego.

Istnieje szereg czynników predysponujących osoby z otyłością do infekcji wirusowych. Czynniki te obejmują przewlekłe zapalenie o niskim stopniu złośliwości z nadmierną produkcją cytokin prozapalnych, zmniejszoną liczbę i aktywność komórek NK, zmienioną równowagę komórek CD4:CD8T, upośledzoną odpowiedź na stymulację antygenem i wysoką ekspresję adipocytów angiotensyny typu 1 i 2 receptory.

Ponadto otyłość jest związana i odpowiedzialna za choroby współistniejące, które mogą stanowić czynniki ryzyka poważnego zakażenia COVID-19 (tj. cukrzyca typu II, choroba niedokrwienna serca itp.). Zaleca się dodatkową uwagę i środki ostrożności dla pacjentów z otyłością podczas tej epidemii. Zawsze, gdy podejrzewa się zakażenie COVID-19, badania przesiewowe muszą być systematyczne, szczególnie jeśli pacjent ma otyłość.

Jak dotąd chirurgia bariatryczna jest najskuteczniejszym sposobem leczenia pozwalającym na uzyskanie długoterminowej znaczącej redukcji masy ciała i ustąpienia chorób współistniejących, w tym zaburzeń oddychania. W bardzo dużym badaniu serii przypadków, obejmującym 56277 pacjentów, którzy przeszli operację bariatryczną w Stanach Zjednoczonych, ogólne ryzyko rozwoju powszechnych chorób zakaźnych, w tym infekcji dróg oddechowych, znacznie zmniejszyło się u mężczyzn w ciągu pierwszych dwóch lat po operacji (aOR, 0,69 [95% CI, 0,60-0,79]; P

Pierwsza transmisja między osobami we Włoszech została zgłoszona 21 lutego 2020 r. w regionie Lombardii, najbardziej zatłoczonym i bogatym regionie Włoch, powodując największą jak dotąd epidemię Covid-19 w Europie. Pierwsze pozytywne przypadki Sars-Co-v-2 zarejestrowano we Włoszech do 29 stycznia 2020 r. Wybuch COVID-19 wstrzymał wszystkie planowe zabiegi chirurgiczne do 9 marca, w tym chirurgię bariatryczną/metaboliczną, z wyjątkiem stanów nagłych, jak sugerowano w ostatnich zaleceniach IFSO. Wszystkie planowe przypadki chirurgiczne i endoskopowe dotyczące chirurgii metabolicznej i bariatrycznej należy odłożyć na czas pierwszej fazy epidemii. Zminimalizowałoby to ryzyko zarówno dla pacjentów, jak i personelu medycznego, a także ograniczyłoby wykorzystanie zbędnych zasobów, takich jak łóżka, wentylatory i środki ochrony indywidualnej (PPE). Ponadto przełożenie tych usług zminimalizuje potencjalne narażenie niczego niepodejrzewających pracowników służby zdrowia i pacjentów na wirusa COVID-19.

Aby zrozumieć, jaki mógł być wpływ operowania populacji zagrożonej infekcją bez szczególnych środków ostrożności, zebraliśmy grupę ośmiu włoskich ośrodków bariatrycznych o dużej objętości, które wykonały 840 laparoskopowych procedur bariatrycznych w styczniu i lutym 2020 r. Pięć znajduje się w regionach o wysokim wskaźniku infekcji (Lombardia, Veneto, Piemont, Emilia-Romania), a 3 na obszarach o wskaźniku infekcji zbliżonym do średniej włoskiej (Toskania, Lacjum). U wszystkich chorych operowanych w tym okresie przeprowadzono ustrukturyzowany wywiad telefoniczny. Stwierdziliśmy pięć infekcji (5,9 przypadków na 1000 mieszkańców), cztery w Lombardii i jedną w Veneto. Ogólny wskaźnik infekcji w dniu 2 maja 2020 r. był podobny w 2 regionach, 7,19 na 1000 mieszkańców. Wśród zakażonych pacjentów 2 miało łagodne objawy i opiekę domową, a trzech było hospitalizowanych z powodu gorączki i duszności; żaden nie umarł. Cztery na pięć przypadków dotyczyły osób w wieku powyżej 60 lat, wszystkie były kobietami, a 3 na 5 przypadków zgłosiło kontakt pozaszpitalny z osobami z pozytywnym wynikiem COVID-19. Wszystkie 5 przypadków ostatecznie się zagoiło, z ujemnym wymazem.

W ostatnich dniach kwietnia 2020 r. we Włoszech zaobserwowano odczuwalny spadek epidemii, a rząd zaplanował stopniowe i stopniowe znoszenie lockdownu (tzw. II faza). Oznacza to początek nowego okresu, w którym wirus ma być pod kontrolą, a w Narodowym Systemie Opieki Zdrowotnej (SSN) pojawia się protokół wznowienia planowej praktyki chirurgicznej.

Obecnie oczekuje się odpowiedzi na kilka otwartych pytań przydatnych w rozstrzygnięciu postępowania z pacjentami otyłymi, biorąc pod uwagę skuteczność chirurgii bariatrycznej w odchudzaniu i kontroli chorób współistniejących, a także chroniącą przed ewentualnym nawrotem choroby.

• Laparoskopowa chirurgia bariatryczna jest bezpieczna w przypadku wybuchu epidemii fazy 2?
• Jaki jest oczekiwany odsetek powikłań laparoskopowej chirurgii bariatrycznej w fazie 2 COVID-19?
• Czy szpitalne protokoły skutecznie minimalizują ryzyko pooperacyjnego zakażenia Covid-19 po planowej operacji bariatrycznej u wybranych pacjentów? Cel: analiza wyników laparoskopowej chirurgii bariatrycznej podczas II fazy pandemii COVID-19 we Włoszech.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: 30 dni zakażenia COVID-19, śmiertelność i powikłania. Drugorzędowe punkty końcowe: odsetek ponownych hospitalizacji 30 dni, reoperacje z dowolnego powodu związanego z chirurgią bariatryczną.

Projekt badania: prospektywne wieloośrodkowe obserwacyjne Przedział czasowy: 12 miesięcy (lipiec 2020 – maj 2021): rekrutacja i terapia lipiec 2020-grudzień 2020, obserwacja styczeń 2021, zbieranie i analiza danych, przygotowanie manuskryptu i publikacja luty-maj 2021).

Otoczenie: duże ośrodki bariatryczne włoskiej Narodowej Służby Zdrowia, szpitale akademickie.

Protokół przyjęcia do szpitala

1. Na 2-3 dni przed przyjęciem lekarz musi przeprowadzić z pacjentem wywiad telefoniczny, wypełniając następujący kwestionariusz:

   • Czy miałeś gorączkę (wartość progowa > 37,5ºC / 99,5ºF), zwłaszcza w ciągu ostatnich 48 godzin?
   • Czy masz jakieś nowe objawy ze strony układu oddechowego, zwłaszcza podczas chodzenia?
   • Czy masz inne objawy: wymioty, biegunkę, zapalenie spojówek, zmiany w zapachu lub smaku, bóle kostno-stawowe, nadmierne zmęczenie?
   • Czy miałeś kontakt w ciągu ostatnich dwóch tygodni z potwierdzonym przypadkiem (diagnoza kliniczna – pozytywny wymaz) COVID-19?
2. 24-48 godzin przed przyjęciem do szpitala pacjent musi stawić się w szpitalu: poza szpitalem personel medyczny musi powtórzyć wywiad jak wyżej i pobrać od pacjenta wymaz. W przypadku pozytywnego wyniku wymazu operacja musi zostać wstrzymana. W przypadku negatywnego wyniku pacjent musi otrzymać i podpisać konkretną zgodę na COVID-19, a operacja może zostać przeprowadzona, z hospitalizacją w tym samym dniu zabiegu.

Procedury te są zgodne z międzynarodowymi i krajowymi wytycznymi dotyczącymi badań przesiewowych pacjentów przed przyjęciem do szpitala (12) Badania przesiewowe przy przyjęciu

1. Standardowy wywiad (kwestionariusz Covid-19 akceptowany w kraju, patrz załącznik 1)
2. Kontrola gorączki
3. RTG klatki piersiowej / tomografia komputerowa klatki piersiowej Chirurgiczna świadoma zgoda

1. Zatwierdzona przez SICOB świadoma zgoda na standardowe procedury bariatryczne (wersja 2014); 2. Zmodyfikowana świadoma zgoda uwzględniająca ryzyko zakażenia COVID-1919 zostanie przyjęta i dodana przez wszystkie ośrodki do standardowej, wymienionej powyżej zgody oficjalnej: „Mam świadomość, że ta procedura bariatryczna może prowadzić do zwiększenia możliwości zachorowania zakażenia COVID-19, w związku z obecną sytuacją ogólną, z możliwym dalszym wzrostem powikłań pooperacyjnych. Mam też świadomość, że po interwencji będę musiał przejść 14-dniową kwarantannę pooperacyjną, będę musiał mierzyć temperaturę dwa razy dziennie, będę miał zakaz podróżowania i podróżowania. Pierwsza kontrola pooperacyjna zostanie przeprowadzona pod koniec tego okresu, o ile nie wystąpią powikłania związane z operacją.” Protokół sali operacyjnej (OR).

• Dla chirurga standardowy sprzęt ochrony osobistej (PPE) plus maska ​​N95
• Anestezjologom i pielęgniarkom zajmującym się udrażnianiem dróg oddechowych i ułożeniem żołądka zalecamy stosowanie maski N99, osłony twarzy, jednorazowego wodoodpornego fartucha i podwójnych rękawiczek
• Po zakończeniu każdej procedury należy wymienić wszystkie środki ochrony indywidualnej
• Ogranicz dostęp do osób na sali operacyjnej
• Doświadczeni chirurdzy i anestezjolodzy muszą wykonywać procedury, aby zminimalizować czas zajmowania sali operacyjnej.
• Należy zastosować system odsysania dymu, aby uniknąć zanieczyszczenia aerozolem; alternatywnie do systemu ekssuflacji należy podłączyć filtr.
• Podciśnienie na sali operacyjnej nie jest obowiązkowe, ale kluczowe znaczenie ma pozostawienie wystarczającego czasu między przypadkami, aby zapewnić pełną wymianę powietrza w pomieszczeniu. W przypadku, gdy sala operacyjna była używana do intensywnej terapii podczas pierwszej fazy pandemii, wymagana jest odpowiednia sanityzacja.

Postępowanie z pacjentami szpitalnymi

• Żaden szpital/oddział Covid-19 nie powinien być wykorzystywany do planowej operacji bariatrycznej.
• Standardowe środki ochrony osobistej dla personelu są obowiązkowe.
• Dystans społeczny musi być zachowany nawet w przypadku mobilizacji pooperacyjnej; pacjenci powinni zawsze nosić maskę chirurgiczną.
• Każdy pacjent powinien mieć jednoosobową salę lub w przypadku dużej sali musi być mu przydzielona odpowiednia przestrzeń, aby przestrzegać obowiązujących przepisów dotyczących dystansu społecznego.
• Protokół ERAS jest mile widziany, gdy tylko jest to możliwe.

Po wypisaniu:

• W przypadku kontaktu wewnątrzszpitalnego z pacjentem lub pracownikiem służby zdrowia z Covid-19 obowiązkowa jest 14-dniowa samokwarantanna po wypisie
• Domowa aktywność fizyczna (ten sam proponowany program dla wszystkich grup)
• Wdrożyć suplementację doustną (proponowane zalecenia dla wszystkich grup)
• Niska dawka heparyny przez co najmniej trzy tygodnie (proponowane leczenie dla wszystkich grup)
• Po 7 i 15 dniach pacjenci otrzymują telefon kontaktowy z konkretnymi pytaniami dotyczącymi Covid-19 (w załączeniu ustrukturyzowany wywiad telefoniczny) Kontrole: Planowana wizyta ambulatoryjna: 30 dzień po operacji.