離乳時の液体アンロード (FLOW) (FLOW)

体液過負荷とは、体全体に体液が蓄積した状態であり、臓器の機能に悪影響を及ぼします。 この状態は、急性蘇生後の重症患者に頻繁に見られます。 その悪影響は、離乳誘発性心不全、肺および内臓浮腫、腹腔内高血圧などによく示されており、人工呼吸器の延長と入院期間の延長、および臨床転帰の悪化をもたらします。 これらのよく知られた事実にもかかわらず、このフェーズで枯渇戦略を実装する方法に関するガイドラインはありません。 通常のアプローチは、今後数日間の望ましいマイナスの体液バランスを事前に設定し、人工呼吸器からの離脱に備えて利尿薬または限外濾過を開始することです。 残念ながら、この戦略では、過剰で有害な体液の除去が頻繁に行われます。

体液除去をガイドするためのより生理学的アプローチは、前負荷応答性をテストすることです。これは正常な生理学的状態であり、前負荷の変化が心拍出量の変化を決定し、充填圧が穏やかまたはゼロに増加することを意味します。 対照的に、予圧の非応答性は、予圧が増加してもストローク量は増加しないが、充填圧力が大幅に増加する状態に対応します。 この変化した状態は通常、体液過負荷の患者に見られます。 前負荷応答性は、前負荷と心拍出量の間の相互作用を評価することにより、ICU で日常的にテストできます。

現在、通常の臨床診療では、人工呼吸器からの離脱は、抜管前に人工呼吸器を使用しない実際の呼吸状態を模倣するための標準化された検査である自発呼吸トライアル（SBT）と呼ばれるプロセスを通じて行われます。 患者の 3 分の 1 が最初の SBT に失敗し、これによって離脱の長期化または困難が決定され、人工呼吸器の使用期間が長くなります。 重要なのは、この問題の主な決定要因の 1 つは体液の過負荷であることです。 病態生理学的説明は、陽圧換気から自発呼吸に切り替えると、胸腔内圧が換気サイクル全体にわたって安定した正圧から顕著な負圧になり、前負荷の増加を促進して左心室駆出を妨げ、この現象が前負荷無反応に関連しているというものです。 興味深いことに、体液過負荷のほとんどの患者では、体液除去を開始してからわずか数時間で前負荷応答性を回復できますが、体液バランスの修正には数日かかる場合があります。 特に、一部の患者は、大幅な体液除去を達成した後でも、前荷重の無反応が続く場合があります。

研究者らは、体液過負荷を伴う人工呼吸器患者において、前負荷反応性の状態を達成することを目的とした体液除去戦略は、心血管起源によるウィーニング不全の発生率の減少、ウィーニング時間の短縮、および枯渇によって誘発される低灌流イベント、代謝障害の減少と関連していると仮説を立てた。所定の負の体液バランスを達成することを目的とした体液除去戦略により枯渇した患者と比較した腎臓ストレス。

この仮説を確認するために、研究者らは、体液過負荷で人工呼吸器を装着している重症患者 46 人を対象に、これら 2 つの枯渇戦略と、離乳の発達やその他の関連する全身機能への影響を比較する前向きランダム化研究を提案しています。 すべてのプロトコルを通じて、患者はICU基準に従って一般的なモニタリングと管理に加えて、無作為化以降およびSBT試行の前後に追加されるプロトコル固有のモニタリングを最長72時間受ける。 患者は28日間追跡調査される。

研究者の仮説が確認されれば、生理学的エンドポイントの前負荷反応性は、人工呼吸器を適切に中止し、人工呼吸器の使用日数を短縮するための有効な目標および安全性パラメータとして十分である可能性があるため、重症患者の体液過負荷を管理するパラダイムに変化が生じる可能性がある。追加のメリットとしては、人工呼吸器、ICU の滞在期間、その他多くの関連コストが挙げられます。