Décharge liquidienne au sevrage (FLOW) (FLOW)

La surcharge hydrique est un état d'accumulation globale de fluides dans le corps avec un impact délétère sur le fonctionnement des organes. Cette condition est fréquemment retrouvée chez les patients gravement malades après une réanimation aiguë. Son impact négatif est bien démontré sur l'insuffisance cardiaque induite par le sevrage, l'œdème pulmonaire et viscéral, l'hypertension intra-abdominale, etc., ce qui entraîne une ventilation mécanique et une durée de séjour plus longues, et de moins bons résultats cliniques. Malgré ces faits bien connus, il n'y a pas de lignes directrices sur la façon de mettre en œuvre des stratégies déplétives sur cette phase. L'approche habituelle consiste à définir à l'avance un bilan hydrique négatif souhaité pour les jours à venir, en initiant des diurétiques ou une ultrafiltration en vue du sevrage de la ventilation mécanique. Malheureusement, cette stratégie entraîne fréquemment une élimination excessive et préjudiciable des fluides.

Une approche plus physiologique pour guider l'élimination des fluides consiste à tester la réactivité de la précharge, qui est l'état physiologique normal, et signifie que les changements de précharge déterminent les changements du débit cardiaque, avec une augmentation légère ou nulle des pressions de remplissage. En revanche, l'absence de réponse de la précharge correspond à un état dans lequel les augmentations de la précharge n'augmentent pas le volume systolique mais produisent de grandes augmentations des pressions de remplissage. Cet état altéré est généralement présent chez les patients présentant une surcharge liquidienne. La réactivité de la précharge peut être testée de manière routinière en USI en évaluant les interactions entre la précharge et le débit cardiaque.

Désormais, dans la pratique clinique habituelle, le sevrage de la ventilation mécanique est réalisé par un processus appelé essai de respiration spontanée (SBT), qui est un test standardisé pour imiter les conditions réelles de respiration sans ventilateur, avant l'extubation. Un tiers des patients échouent au SBT initial, qui détermine un sevrage prolongé ou difficile et un séjour plus long sous ventilation mécanique. Il est important de noter que l'un des principaux déterminants de ce problème est la surcharge liquidienne. L'explication physiopathologique réside dans le fait que lors du passage de la ventilation à pression positive à la respiration spontanée, la pression intrathoracique passe d'une valeur positive constante tout au long du cycle ventilatoire à nettement négative, favorisant une précharge accrue et empêchant l'éjection ventriculaire gauche, et ce phénomène est associé à l'absence de réponse à la précharge. Fait intéressant, chez la plupart des patients souffrant de surcharge hydrique, la réactivité de la précharge peut être restaurée quelques heures seulement après le début de l'élimination des liquides, tandis que la modification de l'équilibre hydrique peut prendre plusieurs jours. Notamment, certains patients peuvent persister avec une absence de réponse à la précharge même après avoir réalisé une élimination importante de liquide.

Les chercheurs ont émis l'hypothèse que chez les patients ventilés mécaniquement présentant une surcharge hydrique, une stratégie d'élimination des fluides visant à atteindre un état de réactivité à la précharge s'associe à une incidence réduite d'échec de sevrage d'origine cardiovasculaire, à un temps de sevrage plus court et à moins d'événements d'hypoperfusion induits par la déplétion, de dérangements métaboliques et le stress rénal par rapport aux patients épuisés avec une stratégie d'élimination des fluides visant à obtenir un bilan hydrique négatif prédéterminé.

Pour confirmer cette hypothèse, les chercheurs proposent une étude prospective randomisée sur 46 patients en état critique sous ventilation mécanique avec surcharge hydrique, comparant ces deux stratégies de déplétion et leur impact sur le développement du sevrage et d'autres fonctions systémiques associées. Tout au long du protocole, les patients recevront une surveillance et une gestion générales selon les normes de l'USI, ainsi qu'une surveillance spécifique au protocole qui sera ajoutée depuis la randomisation et avant et après les tentatives de SBT, jusqu'à 72 h. Les patients seront suivis pendant 28 jours.

Si l'hypothèse des chercheurs est confirmée, elle peut générer un changement dans le paradigme de la gestion de la surcharge liquidienne chez les patients gravement malades, puisque la réactivité de la précharge du point final physiologique peut suffire comme cible valide et paramètre de sécurité pour interrompre de manière appropriée la ventilation mécanique, raccourcissant les jours sur la ventilation mécanique, la durée du séjour en unité de soins intensifs et de nombreux autres coûts associés, parmi les avantages supplémentaires.