Descarga de fluidos al destete (FLOW) (FLOW)

La sobrecarga de líquidos es un estado de acumulación corporal global de líquidos con un impacto nocivo en la función de los órganos. Esta condición se encuentra con frecuencia en pacientes críticamente enfermos después de una reanimación aguda. Su impacto adverso está bien demostrado en la insuficiencia cardíaca inducida por el destete, el edema pulmonar y visceral, la hipertensión intraabdominal, etc., lo que resulta en una ventilación mecánica más prolongada y una estancia hospitalaria más prolongada y peores resultados clínicos. A pesar de estos hechos bien conocidos, no existen pautas sobre cómo implementar estrategias de agotamiento en esta fase. El enfoque habitual es establecer de antemano un balance de líquidos negativo deseado para los próximos días, iniciando diuréticos o ultrafiltración en preparación para el destete de la ventilación mecánica. Desafortunadamente, esta estrategia frecuentemente resulta en una remoción excesiva y perjudicial de fluidos.

Un enfoque más fisiológico para guiar la eliminación de líquidos es evaluar la capacidad de respuesta a la precarga, que es el estado fisiológico normal y significa que los cambios en la precarga determinan cambios en el gasto cardíaco, con un incremento leve o nulo en las presiones de llenado. Por el contrario, la falta de respuesta a la precarga corresponde a un estado en el que los aumentos de precarga no aumentan el volumen sistólico pero producen grandes incrementos en las presiones de llenado. Este estado alterado suele estar presente en pacientes con sobrecarga de líquidos. La capacidad de respuesta a la precarga se puede probar de forma rutinaria en la UCI mediante la evaluación de las interacciones entre la precarga y el gasto cardíaco.

Ahora, en la práctica clínica habitual, el destete de la ventilación mecánica se logra a través de un proceso llamado prueba de respiración espontánea (SBT), que es una prueba estandarizada para imitar las condiciones reales de respiración sin el ventilador, antes de la extubación. Un tercio de los pacientes fallan en la SBT inicial, lo que determina un destete prolongado o difícil y una estancia más prolongada en ventilación mecánica. Es importante destacar que uno de los principales determinantes de este problema es la sobrecarga de líquidos. La explicación fisiopatológica radica en que al pasar de ventilación con presión positiva a respiración espontánea, la presión intratorácica pasa de ser constantemente positiva a lo largo del ciclo ventilatorio a marcadamente negativa, promoviendo un aumento de la precarga e impidiendo la eyección del ventrículo izquierdo, y este fenómeno se asocia a falta de respuesta a la precarga. Curiosamente, en la mayoría de los pacientes con sobrecarga de líquidos, la capacidad de respuesta a la precarga se puede restaurar solo unas horas después de comenzar la eliminación de líquidos, mientras que la modificación del equilibrio de líquidos puede llevar varios días. En particular, algunos pacientes pueden persistir con falta de respuesta a la precarga incluso después de lograr una eliminación significativa de líquidos.

Los investigadores plantearon la hipótesis de que, en pacientes ventilados mecánicamente con sobrecarga de líquidos, una estrategia de eliminación de líquidos dirigida a lograr un estado de respuesta a la precarga se asocia con una menor incidencia de fallas en el desconexión de origen cardiovascular, un tiempo de desconexión más corto y menos eventos de hipoperfusión inducidos por el agotamiento, trastornos metabólicos y estrés renal en comparación con pacientes agotados con una estrategia de eliminación de líquidos dirigida a obtener un balance de líquidos negativo predeterminado.

Para confirmar esta hipótesis, los investigadores proponen un estudio prospectivo aleatorizado en 46 pacientes críticamente enfermos ventilados mecánicamente con sobrecarga de líquidos, comparando estas dos estrategias de agotamiento y su impacto en el desarrollo del destete y otras funciones sistémicas relacionadas. A lo largo de todo el protocolo, los pacientes recibirán seguimiento y manejo general de acuerdo con los estándares de la UCI, más el seguimiento específico del protocolo que se agregará desde la aleatorización y antes y después de los intentos de SBT, hasta por 72 h. Los pacientes serán seguidos durante 28 días.

Si se confirma la hipótesis de los investigadores, se puede generar un cambio en el paradigma del manejo de la sobrecarga de líquidos en pacientes críticos, ya que el punto final fisiológico de respuesta a la precarga puede ser suficiente como objetivo válido y parámetro de seguridad para interrumpir adecuadamente la ventilación mecánica, acortando los días de ventilación mecánica, la duración de la estancia en la UCI y muchos otros costos asociados, entre beneficios adicionales.