Scarico Fluidi Allo Svezzamento (FLOW) (FLOW)

Il sovraccarico di liquidi è uno stato di accumulo globale di fluidi nel corpo con un impatto deleterio sulla funzione degli organi. Questa condizione si riscontra frequentemente in pazienti critici dopo la rianimazione acuta. Il suo impatto negativo è ben dimostrato sull'insufficienza cardiaca indotta dallo svezzamento, sull'edema polmonare e viscerale, sull'ipertensione intraaddominale, ecc., che si traduce in ventilazione meccanica più lunga e durata della degenza e peggiori esiti clinici. Nonostante questi fatti ben noti, non ci sono linee guida su come implementare strategie depletive in questa fase. L'approccio usuale è quello di impostare in anticipo un bilancio idrico negativo desiderato per i prossimi giorni, iniziando i diuretici o l'ultrafiltrazione in preparazione allo svezzamento dalla ventilazione meccanica. Sfortunatamente, questa strategia si traduce spesso in una rimozione di liquidi eccessiva e dannosa.

Un approccio più fisiologico per guidare la rimozione del fluido consiste nel testare la reattività al precarico, che è il normale stato fisiologico, e significa che i cambiamenti nel precarico determinano cambiamenti nella gittata cardiaca, con un incremento lieve o nullo nelle pressioni di riempimento. Al contrario, la mancanza di risposta al precarico corrisponde a uno stato in cui gli aumenti del precarico non aumentano il volume della corsa ma producono grandi incrementi nelle pressioni di riempimento. Questo stato alterato è solitamente presente nei pazienti con sovraccarico di liquidi. La reattività al precarico può essere testata di routine in terapia intensiva valutando le interazioni tra precarico e gittata cardiaca.

Ora, nella normale pratica clinica, lo svezzamento dalla ventilazione meccanica si ottiene attraverso un processo chiamato prova di respiro spontaneo (SBT), che è un test standardizzato per simulare le reali condizioni di respirazione senza il ventilatore, prima dell'estubazione. Un terzo dei pazienti fallisce l'SBT iniziale, il che determina uno svezzamento prolungato o difficile e una permanenza più lunga in ventilazione meccanica. È importante sottolineare che uno dei principali fattori determinanti di questo problema è il sovraccarico di liquidi. La spiegazione fisiopatologica risiede nel fatto che quando si passa dalla ventilazione a pressione positiva alla respirazione spontanea, la pressione intratoracica passa da essere costantemente positiva durante il ciclo ventilatorio a marcatamente negativa, promuovendo un aumento del precarico e impedendo l'eiezione ventricolare sinistra, e questo fenomeno è associato alla mancanza di risposta al precarico. È interessante notare che nella maggior parte dei pazienti con sovraccarico di liquidi, la reattività al precarico può essere ripristinata solo poche ore dopo l'inizio della rimozione dei liquidi, mentre la modifica dell'equilibrio dei liquidi può richiedere diversi giorni. In particolare, alcuni pazienti possono persistere con la mancata risposta al precarico anche dopo aver ottenuto una significativa rimozione di liquidi.

I ricercatori hanno ipotizzato che nei pazienti ventilati meccanicamente con sovraccarico di liquidi, una strategia di rimozione dei fluidi mirata a raggiungere uno stato di risposta al precarico si associ a una ridotta incidenza di fallimento dello svezzamento di origine cardiovascolare, tempo di svezzamento più breve e meno eventi di ipoperfusione indotti da deplezione, squilibri metabolici e stress renale rispetto ai pazienti impoveriti con una strategia di rimozione dei liquidi mirata a ottenere un bilancio idrico negativo predeterminato.

Per confermare questa ipotesi, i ricercatori propongono uno studio prospettico randomizzato su 46 pazienti critici ventilati meccanicamente con sovraccarico di liquidi, confrontando queste due strategie di deplezione e il loro impatto sullo sviluppo dello svezzamento e su altre funzioni sistemiche correlate. Durante tutto il protocollo, i pazienti riceveranno il monitoraggio generale e la gestione secondo gli standard ICU, oltre al monitoraggio specifico del protocollo che verrà aggiunto dalla randomizzazione e prima e dopo i tentativi SBT, fino a 72 ore. I pazienti saranno seguiti per 28 giorni.

Se l'ipotesi dei ricercatori è confermata, può generare un cambiamento nel paradigma della gestione del sovraccarico di liquidi nei pazienti critici, poiché la reattività al precarico dell'endpoint fisiologico può essere sufficiente come target valido e parametro di sicurezza per interrompere in modo appropriato la ventilazione meccanica, accorciando i giorni su ventilazione meccanica, la durata della degenza in terapia intensiva e molti altri costi associati, tra i vantaggi aggiuntivi.