Væskeavlasting ved avvenning (FLOW) (FLOW)

Væskeoverbelastning er en tilstand av global kroppsakkumulering av væsker med en skadelig innvirkning på organfunksjonen. Denne tilstanden er ofte funnet hos kritisk syke pasienter etter akutt gjenopplivning. Dens negative innvirkning er godt demonstrert på avvenningsindusert hjertesvikt, lunge- og visceralt ødem, intraabdominal hypertensjon, etc., noe som resulterer i lengre mekanisk ventilasjon og lengde på oppholdet, og verre kliniske utfall. Til tross for disse velkjente fakta, er det ingen retningslinjer for hvordan man implementerer depletive strategier i denne fasen. Den vanlige tilnærmingen er å sette på forhånd en ønsket negativ væskebalanse for de kommende dagene, initiere diuretika eller ultrafiltrering som forberedelse til avvenning fra mekanisk ventilasjon. Dessverre resulterer denne strategien ofte i overdreven og skadelig væskefjerning.

En mer fysiologisk tilnærming for å veilede væskefjerning er å teste preload-respons, som er den normale fysiologiske tilstanden, og betyr at endringer i preload bestemmer endringer i hjertevolum, med mild eller null økning i fyllingstrykk. I motsetning tilsvarer manglende respons på forhåndsbelastningen en tilstand der forspenningsøkninger ikke øker slagvolumet, men produserer store økninger i fyllingstrykk. Denne endrede tilstanden er vanligvis tilstede hos pasienter med væskeoverbelastning. Forbelastningsrespons kan testes rutinemessig på intensivavdelingen ved å vurdere interaksjonene mellom forhåndsbelastning og hjertevolum.

Nå, i vanlig klinisk praksis, oppnås avvenning fra mekanisk ventilasjon gjennom en prosess som kalles den spontane pusteforsøket (SBT), som er en standardisert test for å etterligne de virkelige forholdene ved å puste uten respiratoren, før ekstubering. En tredjedel av pasientene mislykkes i den første SBT-en, som bestemmer en forlenget eller vanskelig avvenning og lengre opphold på mekanisk ventilasjon. Viktigere er at en av hoveddeterminantene for dette problemet er væskeoverbelastning. Den patofysiologiske forklaringen ligger i at når man bytter fra positivt trykkventilasjon til spontan pusting, går det intratorakale trykket fra å være jevnt positivt over respirasjonssyklusen til markert negativt, noe som fremmer økt forhåndsbelastning og hindrer venstre ventrikkelutkast, og dette fenomenet er assosiert med manglende respons på forhånd. Interessant nok, hos de fleste pasienter med væskeoverbelastning, kan preload-responsen gjenopprettes bare noen få timer etter start av væskefjerning, mens modifisering av væskebalansen kan ta flere dager. Spesielt kan noen pasienter fortsette med manglende respons fra forhåndsbelastningen selv etter å ha oppnådd betydelig væskefjerning.

Forskerne antok at hos mekanisk ventilerte pasienter med væskeoverbelastning, assosieres en væskefjerningsstrategi som tar sikte på å oppnå en tilstand av preload-respons med en redusert forekomst av avvenningssvikt fra kardiovaskulær opprinnelse, kortere avvenningstid og mindre uttømming-induserte hypoperfusjonshendelser, metabolske forstyrrelser. og nyrestress sammenlignet med pasienter som er utarmet med en væskefjerningsstrategi rettet mot å oppnå en forhåndsbestemt negativ væskebalanse.

For å bekrefte denne hypotesen foreslår etterforskerne en prospektiv randomisert studie på 46 kritisk syke mekanisk ventilerte pasienter med væskeoverbelastning, og sammenligner disse to strategiene for uttømming og deres innvirkning på avvenningsutvikling og andre relaterte systemiske funksjoner. Gjennom hele protokollen vil pasienter motta generell overvåking og behandling i henhold til ICU-standarder, pluss protokollspesifikk overvåking som vil bli lagt til siden randomisering og før og etter SBT-forsøk, i opptil 72 timer. Pasientene vil bli fulgt opp i 28 dager.

Hvis etterforskernes hypotese bekreftes, kan det generere en endring i paradigmet for å håndtere væskeoverbelastning hos kritisk syke pasienter, siden det fysiologiske endepunktet preload-respons kan være tilstrekkelig som gyldig mål og sikkerhetsparameter for å avbryte mekanisk ventilasjon på riktig måte, og forkorte dagene på mekanisk ventilasjon, ICU-oppholdet og mange andre kostnader forbundet med tilleggsfordeler.