Vätskeavlastning vid avvänjning (FLÖDE) (FLOW)

Vätskeöverbelastning är ett tillstånd av global kroppsansamling av vätskor med en skadlig inverkan på organfunktionen. Detta tillstånd förekommer ofta hos kritiskt sjuka patienter efter akut återupplivning. Dess negativa inverkan är väl demonstrerad på avvänjningsinducerad hjärtsvikt, pulmonellt och visceralt ödem, intraabdominal hypertoni, etc., vilket resulterar i längre mekanisk ventilation och vistelsetid och sämre kliniska resultat. Trots dessa välkända fakta finns det inga riktlinjer för hur man implementerar utarmande strategier i denna fas. Det vanliga tillvägagångssättet är att i förväg ställa in en önskad negativ vätskebalans för de kommande dagarna, initiera diuretika eller ultrafiltrering som förberedelse för avvänjning från mekanisk ventilation. Tyvärr resulterar denna strategi ofta i överdrivet och skadligt vätskeavlägsnande.

Ett mer fysiologiskt tillvägagångssätt för att styra vätskeavlägsnande är att testa förspänningskänsligheten, vilket är det normala fysiologiska tillståndet, och innebär att förändringar i förbelastningen bestämmer förändringar i hjärtminutvolymen, med milda eller noll ökningar i påfyllningstryck. Däremot motsvarar förspänningslöshet ett tillstånd där förspänningsökningar inte ökar slagvolymen utan ger stora ökningar i fyllningstryck. Detta förändrade tillstånd är vanligtvis närvarande hos patienter med vätskeöverbelastning. Förbelastningskänsligheten kan testas rutinmässigt i ICU genom att utvärdera interaktionerna mellan förbelastning och hjärtminutvolym.

Nu, i vanlig klinisk praxis, sker avvänjning från mekanisk ventilation genom en process som kallas spontanandningsförsöket (SBT), som är ett standardiserat test för att efterlikna de verkliga andningsförhållandena utan ventilatorn, före extubation. En tredjedel av patienterna misslyckas med den initiala SBT, som avgör en förlängd eller svår avvänjning och längre vistelse på mekanisk ventilation. Viktigt är att en av huvuddeterminanterna för detta problem är vätskeöverbelastning. Den patofysiologiska förklaringen ligger i att när man byter från övertrycksventilation till spontan andning, går det intratorakala trycket från att vara stadigt positivt över andningscykeln till markant negativt, vilket främjar ökad förbelastning och förhindrar utkastning av vänster kammare, och detta fenomen är associerat med förbelastningslöshet. Intressant är att hos de flesta patienter med vätskeöverbelastning kan preload-responsen återställas bara några timmar efter att vätskeavlägsnandet påbörjats, medan modifiering av vätskebalansen kan ta flera dagar. Det kan noteras att vissa patienter kan fortsätta med att förbelastningen inte svarar även efter att ha uppnått betydande vätskeavlägsnande.

Forskarna antog att hos mekaniskt ventilerade patienter med vätskeöverbelastning förknippas en vätskeavlägsnandestrategi som syftar till att uppnå ett tillstånd av preload-respons med en minskad förekomst av avvänjningsfel från kardiovaskulärt ursprung, kortare avvänjningstid och mindre utarmningsinducerade hypoperfusionshändelser, metabola störningar och njurstress jämfört med patienter som utarmats med en vätskeavlägsnandestrategi som syftar till att erhålla en förutbestämd negativ vätskebalans.

För att bekräfta denna hypotes föreslår forskarna en prospektiv randomiserad studie på 46 kritiskt sjuka mekaniskt ventilerade patienter med vätskeöverbelastning, där man jämför dessa två strategier för utarmning och deras inverkan på avvänjningsutveckling och andra relaterade systemfunktioner. Under hela protokollet kommer patienter att få allmän övervakning och hantering enligt ICU-standarder, plus protokollspecifik övervakning som kommer att läggas till sedan randomiseringen och före och efter SBT-försök, i upp till 72 timmar. Patienterna kommer att följas upp i 28 dagar.

Om utredarnas hypotes bekräftas kan det generera en förändring i paradigmet för att hantera vätskeöverbelastning hos kritiskt sjuka patienter, eftersom den fysiologiska ändpunkten för belastningsrespons kan räcka som giltigt mål och säkerhetsparameter för att på lämpligt sätt avbryta mekanisk ventilation, vilket förkortar dagarna på mekanisk ventilation, vårdtiden på intensivvårdsavdelningen och många andra kostnader som är förknippade med ytterligare fördelar.