Descarga de fluidos no desmame (FLOW) (FLOW)

A sobrecarga hídrica é um estado de acúmulo corporal global de líquidos com impacto deletério na função dos órgãos. Esta condição é freqüentemente encontrada em pacientes críticos após a ressuscitação aguda. Seu impacto adverso está bem demonstrado na insuficiência cardíaca induzida pelo desmame, edema pulmonar e visceral, hipertensão intra-abdominal, etc., o que resulta em maior tempo de ventilação mecânica e internação, e piores desfechos clínicos. Apesar desses fatos bem conhecidos, não há diretrizes sobre como implementar estratégias depletivas nessa fase. A abordagem usual é definir antecipadamente um balanço hídrico negativo desejado para os próximos dias, iniciando diuréticos ou ultrafiltração em preparação para o desmame da ventilação mecânica. Infelizmente, essa estratégia frequentemente resulta em remoção excessiva e prejudicial de fluidos.

Uma abordagem mais fisiológica para orientar a remoção de fluidos é testar a capacidade de resposta à pré-carga, que é o estado fisiológico normal, e significa que alterações na pré-carga determinam alterações no débito cardíaco, com incremento leve ou nulo nas pressões de enchimento. Em contraste, a falta de resposta da pré-carga corresponde a um estado no qual os aumentos da pré-carga não aumentam o volume sistólico, mas produzem grandes incrementos nas pressões de enchimento. Esse estado alterado geralmente está presente em pacientes com sobrecarga hídrica. A capacidade de resposta da pré-carga pode ser testada rotineiramente na UTI, avaliando as interações entre a pré-carga e o débito cardíaco.

Atualmente, na prática clínica usual, o desmame da ventilação mecânica é realizado por meio de um processo denominado teste de respiração espontânea (TRE), que é um teste padronizado para mimetizar as condições reais de respiração sem o ventilador, antes da extubação. Um terço dos pacientes falha no TRE inicial, o que determina desmame prolongado ou difícil e maior permanência em ventilação mecânica. É importante ressaltar que um dos principais determinantes desse problema é a sobrecarga hídrica. A explicação fisiopatológica reside no fato de que, ao passar da ventilação com pressão positiva para a respiração espontânea, a pressão intratorácica passa de constante positiva ao longo do ciclo ventilatório para marcadamente negativa, promovendo aumento da pré-carga e impedindo a ejeção do ventrículo esquerdo, fenômeno este associado à irresponsividade da pré-carga. Curiosamente, na maioria dos pacientes com sobrecarga de fluidos, a capacidade de resposta pré-carga pode ser restaurada apenas algumas horas após o início da remoção de fluidos, enquanto a modificação do equilíbrio de fluidos pode levar vários dias. Notavelmente, alguns pacientes podem persistir com falta de resposta pré-carga, mesmo depois de atingir a remoção significativa de fluido.

Os pesquisadores levantaram a hipótese de que, em pacientes ventilados mecanicamente com sobrecarga de fluidos, uma estratégia de remoção de fluidos destinada a atingir um estado de resposta à pré-carga associada a uma menor incidência de falha de desmame de origem cardiovascular, menor tempo de desmame e menos eventos de hipoperfusão induzidos por depleção, distúrbios metabólicos e estresse renal em comparação com pacientes esgotados com uma estratégia de remoção de fluidos destinada a obter um equilíbrio de fluidos negativo predeterminado.

Para confirmar essa hipótese, os pesquisadores propõem um estudo prospectivo randomizado em 46 pacientes criticamente enfermos ventilados mecanicamente com sobrecarga hídrica, comparando essas duas estratégias de depleção e seu impacto no desenvolvimento do desmame e outras funções sistêmicas relacionadas. Ao longo de todo o protocolo, os pacientes receberão acompanhamento geral e manejo conforme os padrões da UTI, além de acompanhamento específico do protocolo que será adicionado desde a randomização e antes e após as tentativas de TRE, por até 72 h. Os pacientes serão acompanhados por 28 dias.

Se a hipótese dos pesquisadores for confirmada, pode gerar uma mudança no paradigma de manejo da sobrecarga hídrica em pacientes críticos, uma vez que a responsividade pré-carga do endpoint fisiológico pode ser suficiente como alvo válido e parâmetro de segurança para descontinuar adequadamente a ventilação mecânica, encurtando os dias em ventilação mecânica, tempo de internação na UTI e muitos outros custos associados, entre outros benefícios.