Odprowadzanie płynów podczas odsadzania (FLOW) (FLOW)

Przeciążenie płynami to stan globalnego nagromadzenia płynów w organizmie, który ma szkodliwy wpływ na czynność narządów. Stan ten często występuje u pacjentów w stanie krytycznym po ostrej resuscytacji. Jej niekorzystny wpływ dobrze wykazano w przypadku niewydolności serca wywołanej odsadzeniem, obrzęku płuc i trzewnych, nadciśnienia śródbrzusznego itp., co skutkuje wydłużeniem wentylacji mechanicznej i długości pobytu oraz gorszymi wynikami klinicznymi. Pomimo tych dobrze znanych faktów, nie ma wytycznych, jak wdrożyć strategie wyczerpywania się w tej fazie. Zwykłym podejściem jest ustalenie z wyprzedzeniem pożądanego ujemnego bilansu płynów na nadchodzące dni, rozpoczęcie leczenia moczopędnego lub ultrafiltracji w ramach przygotowania do odstawienia od wentylacji mechanicznej. Niestety taka strategia często skutkuje nadmiernym i szkodliwym usuwaniem płynów.

Bardziej fizjologiczne podejście do kierowania usuwaniem płynów polega na badaniu reaktywności obciążenia wstępnego, która jest normalnym stanem fizjologicznym i oznacza, że ​​zmiany obciążenia wstępnego determinują zmiany pojemności minutowej serca, przy łagodnym lub zerowym wzroście ciśnienia napełniania. Natomiast brak reakcji na napięcie wstępne odpowiada stanowi, w którym wzrost napięcia wstępnego nie powoduje zwiększenia objętości skokowej, ale powoduje duże przyrosty ciśnienia napełniania. Ten zmieniony stan jest zwykle obecny u pacjentów z przeciążeniem płynami. Reakcję na obciążenie wstępne można rutynowo badać na OIT, oceniając interakcje między obciążeniem wstępnym a pojemnością minutową serca.

Obecnie, w zwykłej praktyce klinicznej, odzwyczajanie od wentylacji mechanicznej odbywa się poprzez proces zwany próbą oddechu spontanicznego (SBT), który jest wystandaryzowanym testem mającym na celu naśladowanie rzeczywistych warunków oddychania bez respiratora, przed ekstubacją. Jedna trzecia pacjentów nie udaje wstępnej SBT, co oznacza przedłużone lub trudne odstawienie od piersi i dłuższy pobyt na wentylacji mechanicznej. Co ważne, jednym z głównych wyznaczników tego problemu jest przeciążenie płynami. Wyjaśnienie patofizjologiczne polega na tym, że podczas przełączania z wentylacji nadciśnieniowej na oddychanie spontaniczne ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej zmienia się ze stałego dodatniego w całym cyklu wentylacji do wyraźnie ujemnego, sprzyjając zwiększonemu obciążeniu wstępnemu i utrudniając wyrzut lewej komory, a zjawisko to jest związane z brakiem reakcji na obciążenie wstępne. Co ciekawe, u większości pacjentów z przeciążeniem płynowym reaktywność obciążenia wstępnego można przywrócić już po kilku godzinach od rozpoczęcia usuwania płynu, podczas gdy modyfikacja bilansu płynów może zająć kilka dni. Warto zauważyć, że niektórzy pacjenci mogą utrzymywać się z brakiem reakcji na obciążenie wstępne nawet po osiągnięciu znacznego usunięcia płynu.

Badacze wysunęli hipotezę, że u wentylowanych mechanicznie pacjentów z przeciążeniem płynami strategia usuwania płynów mająca na celu osiągnięcie stanu reaktywności obciążenia wstępnego wiąże się ze zmniejszoną częstością niepowodzeń w odstawianiu z przyczyn sercowo-naczyniowych, krótszym czasem odzwyczajania i mniejszą liczbą przypadków hipoperfuzji wywołanych wyczerpaniem, zaburzeń metabolicznych i stres nerek w porównaniu z pacjentami z wyczerpaniem ze strategią usuwania płynów mającą na celu uzyskanie z góry określonego ujemnego bilansu płynów.

Aby potwierdzić tę hipotezę, badacze proponują prospektywne randomizowane badanie na 46 krytycznie chorych wentylowanych mechanicznie pacjentach z przeciążeniem płynami, porównując te dwie strategie wyczerpania i ich wpływ na rozwój odstawienia od piersi i inne powiązane funkcje systemowe. Przez cały protokół pacjenci będą podlegać ogólnemu monitorowaniu i leczeniu zgodnie ze standardami OIOM, a także monitorowaniu specyficznemu dla protokołu, które zostanie dodane od czasu randomizacji oraz przed i po próbach SBT, przez okres do 72 godzin. Pacjenci będą obserwowani przez 28 dni.

Jeśli hipoteza badaczy zostanie potwierdzona, może to spowodować zmianę paradygmatu radzenia sobie z przeciążeniem płynowym u pacjentów w stanie krytycznym, ponieważ fizjologiczna reakcja na obciążenie wstępne w punkcie końcowym może wystarczyć jako ważny parametr docelowy i bezpieczeństwa, aby właściwie przerwać wentylację mechaniczną, skracając dni wentylacja mechaniczna, długość pobytu na OIOM-ie i wiele innych kosztów związanych z dodatkowymi korzyściami.