Vloeistofafvoer bij spenen (FLOW) (FLOW)

Vloeistofoverbelasting is een toestand van wereldwijde ophoping van vloeistoffen in het lichaam met een nadelige invloed op de orgaanfunctie. Deze aandoening wordt vaak aangetroffen bij ernstig zieke patiënten na acute reanimatie. De nadelige invloed ervan is goed aangetoond op door spenen veroorzaakt hartfalen, long- en visceraal oedeem, intra-abdominale hypertensie, enz., wat resulteert in langere mechanische ventilatie en verblijfsduur, en slechtere klinische resultaten. Ondanks deze bekende feiten zijn er geen richtlijnen voor het implementeren van uitputtende strategieën in deze fase. De gebruikelijke aanpak is om van tevoren een gewenste negatieve vochtbalans voor de komende dagen in te stellen, diuretica of ultrafiltratie te starten ter voorbereiding op het ontwennen van mechanische beademing. Helaas resulteert deze strategie vaak in overmatige en schadelijke vloeistofverwijdering.

Een meer fysiologische benadering om vloeistofverwijdering te begeleiden, is het testen van de preload-responsiviteit, wat de normale fysiologische toestand is, en betekent dat veranderingen in de preload veranderingen in het hartminuutvolume bepalen, met een lichte of nultoename van de vuldruk. Het niet reageren op de voorbelasting komt daarentegen overeen met een toestand waarin toename van de voorbelasting het slagvolume niet vergroot, maar grote toenames in de vuldruk veroorzaakt. Deze veranderde toestand is meestal aanwezig bij patiënten met vochtophoping. Preload-responsiviteit kan routinematig worden getest op de ICU door de interacties tussen preload en cardiale output te beoordelen.

Nu, in de gebruikelijke klinische praktijk, wordt het ontwennen van mechanische beademing bereikt door middel van een proces dat de spontane ademhalingsproef (SBT) wordt genoemd. Dit is een gestandaardiseerde test om de werkelijke omstandigheden van ademen zonder beademingsapparaat na te bootsen, vóór extubatie. Een derde van de patiënten slaagt niet voor de initiële SBT, wat leidt tot langdurig of moeilijk ontwennen en een langer verblijf op mechanische beademing. Belangrijk is dat een van de belangrijkste determinanten van dit probleem vloeistofoverbelasting is. De pathofysiologische verklaring ligt in het feit dat bij het overschakelen van positieve drukventilatie naar spontane ademhaling, de intrathoracale druk van gestaag positief over de beademingscyclus naar duidelijk negatief gaat, waardoor een verhoogde voorbelasting wordt bevorderd en linkerventrikelejectie wordt belemmerd, en dit fenomeen wordt geassocieerd met niet-reageren op de voorbelasting. Interessant is dat bij de meeste patiënten met vochtophoping de responsiviteit van de voorbelasting binnen enkele uren na het starten van de vloeistofverwijdering kan worden hersteld, terwijl het aanpassen van de vochtbalans enkele dagen kan duren. Met name kunnen sommige patiënten aanhouden met niet-reageren op de voorbelasting, zelfs nadat een aanzienlijke vloeistofverwijdering is bereikt.

De onderzoekers stelden de hypothese op dat bij mechanisch beademde patiënten met vochtophoping een vloeistofverwijderingsstrategie die gericht is op het bereiken van een staat van reactievermogen op de belasting gepaard gaat met een verminderde incidentie van mislukken van het ontwennen door cardiovasculaire oorsprong, kortere ontwenningstijd en minder door uitputting geïnduceerde hypoperfusiegebeurtenissen, metabole stoornissen. en nierstress in vergelijking met patiënten die uitgeput waren met een vloeistofverwijderingsstrategie gericht op het verkrijgen van een vooraf bepaalde negatieve vochtbalans.

Om deze hypothese te bevestigen, stellen de onderzoekers een prospectieve gerandomiseerde studie voor bij 46 ernstig zieke mechanisch beademde patiënten met vochtophoping, waarbij deze twee strategieën van depletie en hun impact op de ontwikkeling van het spenen en andere gerelateerde systemische functies worden vergeleken. Gedurende het hele protocol krijgen patiënten algemene monitoring en behandeling volgens de ICU-normen, plus protocolspecifieke monitoring die wordt toegevoegd sinds randomisatie en voor en na SBT-pogingen, gedurende maximaal 72 uur. Patiënten worden gedurende 28 dagen gevolgd.

Als de hypothese van de onderzoekers wordt bevestigd, kan dit een verandering teweegbrengen in het paradigma van het omgaan met vochtophoping bij kritiek zieke patiënten, aangezien het fysiologische eindpunt preload-responsiviteit voldoende kan zijn als de geldige doel- en veiligheidsparameter om mechanische beademing op de juiste manier te stoppen, waardoor de dagen op mechanische ventilatie, de verblijfsduur op de IC en vele andere bijbehorende kosten, naast extra voordelen.