Vypouštění tekutiny při odstavení (PRŮTOK) (FLOW)

Přetížení tekutinami je stav globálního hromadění tekutin v těle se škodlivým dopadem na funkci orgánů. Tento stav se často vyskytuje u kriticky nemocných pacientů po akutní resuscitaci. Jeho nepříznivý dopad je dobře demonstrován na srdeční selhání vyvolané odstavením, plicní a viscerální edém, intraabdominální hypertenzi atd., což má za následek delší mechanickou ventilaci a délku pobytu a horší klinické výsledky. Navzdory těmto dobře známým faktům neexistují žádné pokyny, jak v této fázi implementovat vyčerpávající strategie. Obvyklým přístupem je předem nastavit požadovanou negativní bilanci tekutin pro nadcházející dny, zahájit diuretika nebo ultrafiltraci v rámci přípravy na odstavení z umělé ventilace. Bohužel tato strategie často vede k nadměrnému a škodlivému odstraňování tekutiny.

Fyziologičtějším přístupem k vedení odstraňování tekutin je testování odezvy na předpětí, což je normální fyziologický stav, což znamená, že změny předpětí určují změny srdečního výdeje s mírným nebo nulovým zvýšením plnícího tlaku. Naproti tomu necitlivost předpětí odpovídá stavu, ve kterém zvýšení předpětí nezvyšuje zdvihový objem, ale vytváří velké přírůstky plnicích tlaků. Tento změněný stav je obvykle přítomen u pacientů s přetížením tekutinami. Citlivost na předběžné zatížení lze rutinně testovat na JIP posouzením interakcí mezi předpětím a srdečním výdejem.

Nyní se v běžné klinické praxi odvykání od mechanické ventilace provádí procesem zvaným spontánní dýchání (SBT), což je standardizovaný test napodobující skutečné podmínky dýchání bez ventilátoru před extubací. U jedné třetiny pacientů selže počáteční SBT, což určuje prodloužené nebo obtížné odstavení a delší pobyt na umělé ventilaci. Důležité je, že jedním z hlavních determinantů tohoto problému je přetížení tekutin. Patofyziologické vysvětlení spočívá v tom, že při přechodu z přetlakové ventilace na spontánní dýchání přechází nitrohrudní tlak od trvale pozitivního během ventilačního cyklu k výrazně negativnímu, což podporuje zvýšené předtížení a brání ejekci levé komory, a tento jev je spojen s nereakcí na předtížení. Je zajímavé, že u většiny pacientů s přetížením tekutin může být schopnost reakce na předtížení obnovena jen několik hodin po zahájení odstraňování tekutin, zatímco úprava rovnováhy tekutin může trvat několik dní. Je pozoruhodné, že někteří pacienti mohou přetrvávat s necitlivostí na předběžné zatížení i po dosažení významného odstranění tekutiny.

Výzkumníci předpokládali, že u mechanicky ventilovaných pacientů s přetížením tekutin je strategie odstraňování tekutin zaměřená na dosažení stavu reakce před zatížením spojena se sníženým výskytem selhání odvykání z kardiovaskulárního původu, kratší dobou odvykání a menším množstvím hypoperfuzních příhod vyvolaných deplecí, metabolických poruch. a stres ledvin ve srovnání s pacienty vyčerpanými strategií odstraňování tekutin zaměřenou na získání předem stanovené negativní rovnováhy tekutin.

K potvrzení této hypotézy navrhují výzkumníci prospektivní randomizovanou studii na 46 kriticky nemocných mechanicky ventilovaných pacientech s přetížením tekutinami, porovnávající tyto dvě strategie vyčerpání a jejich dopad na vývoj odvykání a další související systémové funkce. Během celého protokolu budou pacienti dostávat obecné monitorování a léčbu podle standardů JIP plus monitorování specifické pro protokol, které bude přidáno od randomizace a před a po pokusech o SBT, po dobu až 72 hodin. Pacienti budou sledováni po dobu 28 dnů.

Pokud se hypotéza vyšetřovatelů potvrdí, může to vyvolat změnu v paradigmatu zvládání přetížení tekutinami u kriticky nemocných pacientů, protože fyziologický koncový bod reakce na předtížení může stačit jako platný cílový a bezpečnostní parametr k náležitému přerušení mechanické ventilace a zkrácení dnů Mezi další výhody patří mechanická ventilace, délka pobytu na JIP a mnoho dalších souvisejících nákladů.