Разгрузка жидкости при отлучении от груди (FLOW) (FLOW)

Перегрузка жидкостью — это состояние глобального накопления жидкости в организме с вредным воздействием на функцию органов. Это состояние часто встречается у пациентов в критическом состоянии после неотложной реанимации. Его неблагоприятное влияние хорошо продемонстрировано при сердечной недостаточности, вызванной отлучением от груди, отеке легких и внутренних органов, внутрибрюшной гипертензии и т. д., что приводит к увеличению продолжительности ИВЛ и длительности пребывания в стационаре и ухудшению клинических исходов. Несмотря на эти общеизвестные факты, нет рекомендаций по реализации истощающих стратегий на этой фазе. Обычный подход заключается в том, чтобы заранее установить желаемый отрицательный баланс жидкости на ближайшие дни, назначив диуретики или ультрафильтрацию в рамках подготовки к отлучению от искусственной вентиляции легких. К сожалению, эта стратегия часто приводит к чрезмерному и вредному удалению жидкости.

Более физиологичным подходом к удалению жидкости является проверка реакции на преднагрузку, которая является нормальным физиологическим состоянием и означает, что изменения в преднагрузке определяют изменения сердечного выброса с небольшим или нулевым увеличением давления наполнения. Напротив, невосприимчивость к предварительной нагрузке соответствует состоянию, в котором увеличение предварительной нагрузки не увеличивает ударный объем, но приводит к значительному увеличению давления наполнения. Это измененное состояние обычно наблюдается у пациентов с перегрузкой жидкостью. Реагирование на преднагрузку можно регулярно тестировать в отделении интенсивной терапии путем оценки взаимодействия между преднагрузкой и сердечным выбросом.

В настоящее время в обычной клинической практике отлучение от искусственной вентиляции легких осуществляется с помощью процесса, называемого испытанием спонтанного дыхания (SBT), которое представляет собой стандартизированный тест, имитирующий реальные условия дыхания без аппарата ИВЛ перед экстубацией. У трети пациентов начальная СПО оказывается неудачной, что определяет длительное или трудное отлучение от груди и более длительное пребывание на искусственной вентиляции легких. Важно отметить, что одним из основных факторов, определяющих эту проблему, является перегрузка жидкостью. Патофизиологическое объяснение заключается в том, что при переключении с вентиляции с положительным давлением на спонтанное дыхание внутригрудное давление изменяется от устойчиво положительного на протяжении вентиляционного цикла до заметно отрицательного, способствуя увеличению преднагрузки и препятствуя выбросу левого желудочка, и это явление связано с реакцией на преднагрузку. Интересно, что у большинства пациентов с перегрузкой жидкостью реакция на преднагрузку может быть восстановлена ​​уже через несколько часов после начала удаления жидкости, в то время как изменение водного баланса может занять несколько дней. Примечательно, что у некоторых пациентов может сохраняться отсутствие реакции на преднагрузку даже после достижения значительного удаления жидкости.

Исследователи предположили, что у пациентов с искусственной вентиляцией легких с перегрузкой жидкостью стратегия удаления жидкости, направленная на достижение состояния реакции на преднагрузку, связана со снижением частоты неудач при отлучении от сердечно-сосудистой системы, более коротким временем отлучения и меньшим количеством случаев гипоперфузии, вызванных истощением, метаболических нарушений. и почечная нагрузка по сравнению с пациентами, истощенными стратегией удаления жидкости, направленной на достижение заданного отрицательного баланса жидкости.

Чтобы подтвердить эту гипотезу, исследователи предлагают проспективное рандомизированное исследование 46 критически больных пациентов с искусственной вентиляцией легких с перегрузкой жидкостью, сравнивая эти две стратегии истощения и их влияние на развитие отлучения от груди и другие связанные системные функции. На протяжении всего протокола пациенты будут получать общий мониторинг и ведение в соответствии со стандартами ОИТ, а также мониторинг, специфичный для протокола, который будет добавлен после рандомизации, а также до и после попыток СПО на срок до 72 часов. Пациенты будут находиться под наблюдением в течение 28 дней.

Если гипотеза исследователей подтвердится, это может привести к изменению парадигмы лечения перегрузки жидкостью у пациентов в критическом состоянии, поскольку физиологическая конечная точка реакции на преднагрузку может быть достаточной в качестве действительной цели и параметра безопасности для надлежащего прекращения ИВЛ, сокращая дни на механическая вентиляция легких, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и многие другие связанные с этим расходы, помимо дополнительных преимуществ.