Væskeaflæsning ved fravænning (FLOW) (FLOW)

Væskeoverbelastning er en tilstand af global kropsophobning af væsker med en skadelig indvirkning på organfunktionen. Denne tilstand ses ofte hos kritisk syge patienter efter akut genoplivning. Dets negative indvirkning er godt demonstreret på fravænningsinduceret hjertesvigt, lunge- og visceralt ødem, intraabdominal hypertension osv., hvilket resulterer i længere mekanisk ventilation og opholdslængde og værre kliniske resultater. På trods af disse velkendte fakta er der ingen retningslinjer for, hvordan man implementerer depletive strategier i denne fase. Den sædvanlige tilgang er på forhånd at indstille en ønsket negativ væskebalance for de kommende dage, initiere diuretika eller ultrafiltrering som forberedelse til fravænning fra mekanisk ventilation. Desværre resulterer denne strategi ofte i overdreven og skadelig væskefjernelse.

En mere fysiologisk tilgang til at guide væskefjernelse er at teste preload-responsivitet, som er den normale fysiologiske tilstand, og betyder, at ændringer i preload bestemmer ændringer i hjertevolumen, med mild eller nul stigning i påfyldningstrykket. I modsætning hertil svarer forspændingsløshed til en tilstand, hvor forspændingsstigninger ikke øger slagvolumen, men producerer store stigninger i påfyldningstryk. Denne ændrede tilstand er normalt til stede hos patienter med væskeoverbelastning. Preload-reaktionsevne kan testes rutinemæssigt på intensivafdelingen ved at vurdere interaktionerne mellem preload og cardiac output.

Nu, i sædvanlig klinisk praksis, opnås fravænning fra mekanisk ventilation gennem en proces kaldet det spontane åndedrætsforsøg (SBT), som er en standardiseret test til at efterligne de virkelige forhold ved vejrtrækning uden ventilatoren før ekstubation. En tredjedel af patienterne fejler den indledende SBT, som bestemmer en langvarig eller vanskelig fravænning og længere ophold på mekanisk ventilation. Det er vigtigt, at en af ​​hoveddeterminanterne for dette problem er væskeoverbelastning. Den patofysiologiske forklaring ligger i, at når der skiftes fra overtryksventilation til spontan vejrtrækning, går det intrathoraxale tryk fra at være stabilt positivt over den respiratoriske cyklus til markant negativt, hvilket fremmer øget præbelastning og hindrer venstre ventrikeludstødning, og dette fænomen er forbundet med manglende respons på forhånd. Interessant nok kan præload-respons hos de fleste patienter med væskeoverbelastning genoprettes kun få timer efter påbegyndt væskefjernelse, mens ændring af væskebalancen kan tage flere dage. Det er bemærkelsesværdigt, at nogle patienter kan fortsætte med manglende respons på forhånd, selv efter at have opnået betydelig væskefjernelse.

Forskerne antog, at hos mekanisk ventilerede patienter med væskeoverbelastning forbindes en væskefjernelsesstrategi, der sigter på at opnå en tilstand af preload-responsivitet, med en reduceret forekomst af fravænningssvigt fra kardiovaskulær oprindelse, kortere fravænningstid og mindre udtømningsinducerede hypoperfusionshændelser, metaboliske forstyrrelser og nyrestress sammenlignet med patienter, der er udtømt med en væskefjernelsesstrategi rettet mod at opnå en forudbestemt negativ væskebalance.

For at bekræfte denne hypotese foreslår efterforskerne et prospektivt randomiseret studie på 46 kritisk syge mekanisk ventilerede patienter med væskeoverbelastning, der sammenligner disse to strategier for udtømning og deres indvirkning på fravænningsudvikling og andre relaterede systemiske funktioner. Gennem hele protokollen vil patienter modtage generel overvågning og styring i henhold til ICU-standarder, plus protokolspecifik overvågning, der vil blive tilføjet siden randomisering og før og efter SBT-forsøg i op til 72 timer. Patienterne vil blive fulgt op i 28 dage.

Hvis efterforskernes hypotese bekræftes, kan det generere en ændring i paradigmet for håndtering af væskeoverbelastning hos kritisk syge patienter, da det fysiologiske endepunkt præload-respons kan være tilstrækkeligt som det gyldige mål og sikkerhedsparameter til passende at afbryde mekanisk ventilation, hvilket forkorter dagene på mekanisk ventilation, ICU-opholdets længde og mange andre omkostninger forbundet, blandt yderligere fordele.