健康な肺または急性呼吸窮迫症候群の挿管患者における呼気終末陽圧最適化の効果 (PEEP-Réa)

ICU 患者の管理には、気管挿管と侵襲的機械換気を必要とする換気補助の使用が必要になる場合があります。

人工呼吸器を装着している患者は、気管内チューブの挿入後や、気管吸引、気管の抜去などの排斥行為の後、または単に保護換気を使用した場合に、小さな一回換気量を組み合わせた場合に、無気肺 (肺胞の虚脱) の形成にさらされます (理論上の理想体重の 6 ～ 8 mL/kg (IBW) と呼気終末陽圧 (PEEP) が不十分な場合があります。 したがって、胸腔内圧を一時的に増加させることによって無気肺を除去する肺胞リクルートメント手技 (ARM) を実行することが提案されています。 肺胞の再虚脱を避けるために、十分なレベルの PEEP を適用する必要があります。

虚脱した肺胞の再拡張に必要な開放圧力 (P) は、ラプラスの法則 P = 2.γ/r に従って、その半径 (r) に反比例します。ここで、γ は表面張力です。 崩壊した細胞の再膨張に必要な圧力は、その半径に依存します。 Amato のチームは 2006 年に、同じ肺内で、いくつかのレベルの肺胞通気といくつかの開口圧が共存することを示しました。 圧力の分布は二峰性で、ピークは 30 cmH2O 付近、2 番目は 40 cmH2O 付近でした。 したがって、肺内の無気肺を完全に再膨張させるには、少なくとも 30 cmH2O に等しい圧力を加える必要があります。 不十分な圧力の適用は、肺の完全な再膨張をもたらすとは期待できませんが、むしろ、すでに通気された肺胞 (肺胞の半径が大きく、開口圧力がはるかに低い) の通気が増加します。過緊張につながります。 これはおそらく、以前のARMなしでPEEPが増加した場合に発生する可能性があります.

ARM を適用すると、短い時間 (20 ～ 30 秒) の間に過膨張現象が発生する可能性があります。これは、高 PEEP を直接適用すると、過膨張がはるかに長い時間 (おそらく数秒) 続く可能性があるのとは対照的です。時間）、一回換気量を投与するたびに悪化します（したがって、1分間に数回）。 慢性的な肺の過膨張現象への曝露は、肺胞コラーゲン繊維の崩壊 (volotrauma) を誘発し、炎症誘発性分子 (サイトカイン...) を血流に放出することで局所炎症 (生体外傷) および全身性炎症を引き起こし、離れた器官でアポトーシスを引き起こす可能性があります。 (腎臓、消化管など)。

機械的換気の最適化には、最適な PEEP の検索が必要です。不十分な場合、無気肺の形成を防ぐことはできません。高すぎると、肺胞の過膨張につながります。 現在の慣行では、PEEP は任意に決定されるか、漸進的または漸進的ステップのいずれかによる段階的な滴定に従って決定されます。 今日まで、科学文献は ARM の使用とその安全性に関して明確ではありません。 したがって、一部のチームは ARM を使用しないことを好み、通常は上方の PEEP レベルを適用します。

上記の概念は、健康な肺を持つ患者と「病気の」肺を持つ患者の両方に有効であり、その原型と最も深刻な形態は急性呼吸窮迫症候群 (ARDS) であり、ICU (10 ～ 20%入院患者数）。 その定義は、2012 年に公開されたベルリン基準に基づいています。 道徳性は、呼吸障害の重症度に応じて 30 ～ 40% の間で異なります。 ARDS に苦しむ患者の管理には、酸素化の最適化が必要です。これは、侵襲的かどうかにかかわらず、まず第一に機械的換気に基づいています。 2000 年に New England Journal of Medicine に発表された ARDS Network の研究以来、一回換気量を 6 mL/kg IBW 以下に減らすべきであることが世界的に認められています。 換気管理は「ベビーラング」と「オープンラング」の考え方に基づいています。 これらの概念は、機械換気に利用できる肺気量が健康な肺気量 (乳児肺) と比較して非常に小さいことを考慮することが必須であり、一回換気量の減少には、肺を「開いた」状態に保つための調整を伴う必要があることを説明しています。十分な PEEP と ARM を使用して無気肺の形成と闘います。

この肺の病状とはかけ離れており、人工呼吸器を使用している患者は、ICU であろうと手術室であろうと、保護戦略の恩恵を受ける必要があります。 換気パラメータの調整が不適切であると、機械的換気によって誘発される肺病変 (VILI、Ventilator Induced Lung Injuries) や、ARDS 中に観察されるものと同様の病変につながる可能性があります。

したがって、健康な肺と ARDS ICU 患者における侵襲的機械換気中の PEEP 最適化の 2 つの異なる戦略の肺通気と換気パラメーターへの影響を調査することを提案します。 この無作為化対照研究により、呼吸力学と患者の肺疾患に応じて、仮説を検証することができます。 ICU患者の肺および換気の生理学的（病的）論理的パラメーターに関する、ARMを使用しない漸進的なPEEP戦略へ。