Effekter af slutekspiratorisk optimering af positivt tryk hos intuberede patienter med sunde lunger eller akut respiratorisk distress-syndrom (PEEP-Réa)

Behandling af ICU-patienter kan kræve brug af ventilatorstøtte, der kræver trakeal intubation og invasiv mekanisk ventilation.

Enhver mekanisk ventileret patient udsættes for dannelsen af ​​atelektase (kollapserede pulmonale alveoler), som opstår systematisk efter indsættelse af endotracheal rør, efter enhver de-rekruterende handling (trakeal sugning, frakobling) eller blot hvis der anvendes beskyttende ventilation, kombinerer små tidalvolumener ( 6 til 8 ml/kg teoretisk ideel kropsvægt - IBW) og et slutekspiratorisk positivt tryk (PEEP), der nogle gange er utilstrækkeligt. Det foreslås således at udføre alveolære rekrutteringsmanøvrer (ARMs), som fjerner atelektase ved midlertidigt at øge det intrathoraxale tryk. For at undgå alveolært re-kollaps er det nødvendigt at anvende et tilstrækkeligt niveau af PEEP.

Åbningstrykket (P), der er nødvendigt for re-ekspansion af en kollapset alveol, er omvendt proportional med dens radius (r), efter Laplace lov P = 2.γ/r, hvor γ er overfladespændingen. Det nødvendige tryk til re-ekspansion af en kollapset celle afhænger af dens radius. Amatos team har i 2006 vist, at der i den samme lunge eksisterer flere niveauer af alveolær beluftning og dermed flere åbningstryk. Fordelingen af ​​tryk var bimodal, med en top på omkring 30 cmH2O og en anden omkring 40 cmH2O. For at tillade fuldstændig re-ekspansion af atelektase i en lunge er det derfor nødvendigt at påføre et tryk på mindst 30 cmH2O. Påføring af utilstrækkelige tryk kan ikke forventes at resultere i fuldstændig re-ekspansion af lungen, men snarere i en stigning i beluftning af allerede beluftede alveoler (hvis radius er større og hvis åbningstryk er meget lavere), hvad der igen kan føre til overspænding. Dette er sandsynligvis, hvad der kan ske, hvis PEEP øges uden nogen tidligere ARM.

Anvendelsen af ​​en ARM kan også føre til et overdistensionsfænomen i løbet af en reduceret tidsperiode (20 til 30 sekunder), i modsætning til den direkte påføring af en høj PEEP, som kan føre til en overdistension, der varer meget længere tid (evt. flere) timer) og forværres med hver administration af et tidalvolumen (og dermed flere gange pr. minut). Kronisk lungeeksponering for overdistensionsfænomener kan inducere en opløsning af alveolære kollagenfibre (volotrauma), hvilket fører til lokal inflammation (biotrauma) og systemisk inflammation ved at frigive pro-inflammatoriske molekyler (cytokiner...) i blodbanen og føre til apoptose i fjerne organer (nyre, fordøjelseskanalen for eksempel).

Optimeringen af ​​mekanisk ventilation kræver søgningen efter den optimale PEEP: utilstrækkelig, den kan ikke forhindre atelektasedannelse; for højt, ville det føre til alveolær overdistension. I den nuværende praksis bestemmes PEEP arbitrært eller efter en trinvis titrering, enten ved trinvise eller dekrementelle trin. Til dato er den videnskabelige litteratur ikke entydig om brugen af ​​ARM og deres sikkerhed. Således foretrækker nogle hold ikke at bruge ARMs og anvender normalt et opadgående PEEP-niveau.

De ovenfor præsenterede koncepter er gyldige både hos patienter med raske lunger og hos patienter med "syge" lunger, hvis arketype og mest alvorlige form er akut respiratory distress syndrome (ARDS), som er en hyppig patologi på intensivafdelingen (10 til 20 %). af indlagte patienter). Dens definition er baseret på Berlin-kriterierne offentliggjort i 2012. Moralen varierer mellem 30 og 40 % afhængigt af sværhedsgraden af ​​åndedrætsnedsættelsen. Håndtering af patienter, der lider af ARDS, kræver en optimering af iltningen, som først og fremmest er baseret på mekanisk ventilation, uanset om den er invasiv eller ej. Siden ARDS Network-undersøgelsen offentliggjort i 2000 i New England Journal of Medicine, er det globalt blevet accepteret, at tidevandsvolumener bør reduceres til højst 6 mL/kg IBW. Ventilationsstyring er baseret på begreberne "babylunge" og "åben lunge". Disse begreber forklarer, at det er obligatorisk at overveje, at det lungevolumen, der er tilgængeligt for mekanisk ventilation, er meget lille sammenlignet med det sunde lungevolumen (babylunge), og at reduktionen i tidalvolumen skal ledsages af justeringer for at holde lungen "åben". bekæmpelse af dannelsen af ​​atelektase ved brug af tilstrækkelige PEEP og ARMs.

Langt fra denne lungepatologi skal enhver mekanisk ventileret patient, hvad enten den er på intensivafdeling eller operationsstue, drage fordel af en beskyttelsesstrategi. Enhver utilstrækkelig justering af ventilationsparametrene kan føre til lungelæsioner induceret af mekanisk ventilation (VILI, Ventilator Induced Lung Injuries) og til læsioner svarende til dem, der er observeret under ARDS.

Vi foreslår derfor at undersøge indvirkningen på pulmonal beluftning og ventilatoriske parametre af to forskellige strategier for PEEP-optimering under invasiv mekanisk ventilation hos raske lunger og ARDS ICU-patienter. Denne randomiserede kontrollerede undersøgelse ville give os mulighed for at validere vores hypoteser, afhængigt af respirationsmekanikken og patientens lungesygdom. Det endelige formål med denne undersøgelse er at bestemme virkningerne af en strategi baseret på anvendelsen af ​​en ARM efterfulgt af dekrementel PEEP-titrering, sammenlignet til en inkrementel PEEP-strategi uden ARM, på pulmonale og respiratoriske fysio-(pato)-logiske parametre hos ICU-patienter.