Effekter av sluttekspiratorisk positivt trykkoptimalisering hos intuberte pasienter med friske lunger eller akutt respiratorisk distresssyndrom (PEEP-Réa)

Behandling av ICU-pasienter kan kreve bruk av ventilasjonsstøtte som krever trakeal intubasjon og invasiv mekanisk ventilasjon.

Enhver mekanisk ventilert pasient utsettes for dannelsen av atelektase (kollapserte lungealveoler), som oppstår systematisk etter innsetting av endotrakealtube, etter enhver de-rekrutterende handling (trakeal suging, frakobling) eller ganske enkelt hvis beskyttende ventilasjon brukes, ved å kombinere små tidalvolumer ( 6 til 8 ml/kg teoretisk ideell kroppsvekt - IBW) og et sluttekspiratorisk positivt trykk (PEEP) som noen ganger er utilstrekkelig. Det er derfor foreslått å utføre alveolære rekrutteringsmanøvrer (ARMs), som fjerner atelektase ved å midlertidig øke intratorakalt trykk. For å unngå alveolær re-kollaps, er det nødvendig å påføre et tilstrekkelig nivå av PEEP.

Åpningstrykket (P) som er nødvendig for re-ekspansjon av en kollapset alveol er omvendt proporsjonal med radius (r), etter Laplace lov P = 2.γ/r hvor γ er overflatespenningen. Trykket som er nødvendig for re-ekspansjon av en kollapset celle avhenger av dens radius. Amatos team har vist i 2006 at i samme lunge eksisterer flere nivåer av alveolær lufting og dermed flere åpningstrykk samtidig. Fordelingen av trykk var bimodal, med en topp rundt 30 cmH2O og en andre rundt 40 cmH2O. For å tillate fullstendig re-ekspansjon av atelektase i en lunge, er det derfor nødvendig å påføre et trykk som er minst lik 30 cmH2O. Påføring av utilstrekkelig trykk kan ikke forventes å resultere i fullstendig re-ekspansjon av lungen, men snarere i en økning i lufting av allerede luftede alveoler (hvis radius er større og hvis åpningstrykk er mye lavere), noe som igjen kan føre til overutvidelse. Dette er sannsynligvis hva som kan skje hvis PEEP økes uten noen tidligere ARM.

Påføring av en ARM kan også føre til et overdistensjonsfenomen i løpet av en redusert tidsperiode (20 til 30 sekunder), i motsetning til direkte påføring av en høy PEEP som kan føre til en overdistensjon som varer mye lengre tid (muligens flere timer) og forverret med hver administrering av et tidalvolum (og dermed flere ganger per minutt). Kronisk lungeeksponering for overdistensjonsfenomener kan indusere en desintegrering av alveolære kollagenfibre (volotrauma), som fører til lokal betennelse (biotrauma) og systemisk betennelse ved å frigjøre pro-inflammatoriske molekyler (cytokiner...) i blodet og føre til apoptose i fjerne organer (nyre, fordøyelseskanal for eksempel).

Optimalisering av mekanisk ventilasjon krever leting etter den optimale PEEP: utilstrekkelig, det kan ikke forhindre atelektasedannelse; for høyt, vil det føre til alveolar overdistensjon. I dagens praksis bestemmes PEEP vilkårlig eller etter en trinnvis titrering, enten ved inkrementelle eller dekrementelle trinn. Til dags dato er vitenskapelig litteratur ikke entydig angående bruken av ARM og deres sikkerhet. Dermed foretrekker noen lag å ikke bruke ARM og bruker vanligvis et oppadgående PEEP-nivå.

Konseptene presentert ovenfor er gyldige både hos pasienter med friske lunger og hos pasienter med "syke" lunger, hvor arketypen og den mest alvorlige formen er akutt respiratorisk distress syndrom (ARDS), som er en hyppig patologi på intensivavdelingen (10 til 20 %). av pasienter innlagt). Definisjonen er basert på Berlin-kriteriene publisert i 2012. Moralen varierer mellom 30 og 40 % avhengig av alvorlighetsgraden av respirasjonssvikten. Behandling av pasienter som lider av ARDS krever en optimalisering av oksygenering, som først og fremst er basert på mekanisk ventilasjon, enten invasiv eller ikke. Siden ARDS Network-studien publisert i 2000 i New England Journal of Medicine, har det vært globalt akseptert at tidevannsvolumene bør reduseres til ikke mer enn 6 mL/kg IBW. Ventilasjonsstyring er basert på konseptene "babylunge" og "åpen lunge". Disse konseptene forklarer at det er obligatorisk å vurdere at lungevolumet som er tilgjengelig for mekanisk ventilasjon er svært lite sammenlignet med det friske lungevolumet (babylunge) og at reduksjonen i tidalvolum må ledsages av justeringer for å holde lungen "åpen", bekjempe dannelsen av atelektase ved bruk av tilstrekkelig PEEP og ARM.

Langt fra denne lungepatologien må enhver mekanisk ventilert pasient, enten på intensivavdelingen eller operasjonsstuen, dra nytte av en beskyttende strategi. Enhver utilstrekkelig justering av ventilasjonsparametrene kan føre til lungelesjoner indusert av mekanisk ventilasjon (VILI, Ventilator Induced Lung Injuries) og til lesjoner som ligner på de som ble observert under ARDS.

Vi foreslår derfor å utforske innvirkningen på pulmonal lufting og ventilasjonsparametere av to forskjellige strategier for PEEP-optimalisering under invasiv mekanisk ventilasjon hos friske lunger og ARDS ICU-pasienter. Denne randomiserte kontrollerte studien vil tillate oss å validere hypotesene våre, avhengig av respirasjonsmekanikken og pasientens lungesykdom. Det endelige målet med denne studien er å bestemme effekten av en strategi basert på bruk av en ARM etterfulgt av dekrementell PEEP-titrering, sammenlignet til en inkrementell PEEP-strategi uten ARM, på lunge- og ventilasjonsfysio-(pato)-logiske parametere hos ICU-pasienter.