건강한 폐 또는 급성 호흡곤란 증후군을 가진 삽관 환자에서 호기말 양압 최적화의 효과 (PEEP-Réa)

ICU 환자 관리에는 기관 삽관 및 침습적 기계적 환기가 필요한 인공호흡기 사용이 필요할 수 있습니다.

기계 환기를 받는 모든 환자는 무기폐(허탈된 폐포)의 형성에 노출되며, 이는 기관내 튜브 삽입 후, 모집 해제 조치(기관 흡입, 연결 해제) 후 또는 단순히 보호 환기가 사용되는 경우 작은 일회 호흡량을 결합한 후 체계적으로 발생합니다. 이론적으로 이상적인 체중의 6~8mL/kg(IBW) 및 때때로 불충분한 호기말 양압(PEEP). 따라서 일시적으로 흉강 내 압력을 증가시켜 무기폐를 제거하는 폐포 모집술(ARM)을 수행하는 것이 제안됩니다. 폐포 재허탈을 방지하려면 충분한 수준의 PEEP를 적용해야 합니다.

허탈된 폐포의 재확장에 필요한 개방 압력(P)은 라플라스 법칙 P = 2.γ/r에 따라 반경(r)에 반비례합니다. 여기서 γ는 표면 장력입니다. 붕괴된 셀의 재확장에 필요한 압력은 반경에 따라 다릅니다. Amato의 팀은 2006년에 동일한 폐 내에서 여러 수준의 폐포 통기 및 따라서 여러 개방 압력이 공존한다는 것을 보여주었습니다. 압력의 분포는 30cmH2O 부근에서 최고점을, 40cmH2O 부근에서 두 번째 정점을 갖는 바이모달(bimodal)이었습니다. 결과적으로 폐 내에서 무기폐의 완전한 재확장을 허용하려면 최소 30 cmH2O에 해당하는 압력을 가할 필요가 있습니다. 불충분한 압력을 가하면 폐가 완전히 다시 확장될 것으로 예상할 수 없으며 오히려 이미 통기된 폐포(반경이 더 크고 개방 압력이 훨씬 더 낮음)의 통기가 증가하여 결과적으로 무엇을 할 수 있습니까? 과도한 팽창으로 이어집니다. 이는 이전 ARM 없이 PEEP가 증가한 경우 발생할 수 있는 일입니다.

ARM을 적용하면 짧은 시간(20~30초) 동안 과도한 팽창 현상이 발생할 수 있습니다. 시간) 일회 호흡량을 투여할 때마다(따라서 분당 여러 번) 악화됩니다. 과팽창 현상에 대한 만성 폐 노출은 폐포 콜라겐 섬유(볼로트라우마)의 붕괴를 유도하여 국부 염증(생체외상) 및 염증 유발 분자(사이토카인...)를 혈류로 방출하여 전신 염증을 일으키고 먼 장기에서 세포사멸을 유도할 수 있습니다. (예: 신장, 소화관).

기계적 환기를 최적화하려면 최적의 PEEP를 찾아야 합니다. 불충분하면 무기폐 형성을 예방할 수 없습니다. 너무 높으면 폐포 과팽창으로 이어질 수 있습니다. 현재 관행에서 PEEP는 증분 또는 감소 단계에 의해 임의로 결정되거나 단계적 적정에 따라 결정됩니다. 현재까지 과학 문헌은 ARM의 사용 및 안전성에 관해 명확하지 않습니다. 따라서 일부 팀은 ARM을 사용하지 않는 것을 선호하고 일반적으로 상향 PEEP 수준을 적용합니다.

위에 제시된 개념은 건강한 폐를 가진 환자와 "아픈" 폐를 가진 환자 모두에게 유효하며, 그 원형 및 가장 심각한 형태는 급성 호흡 곤란 증후군(ARDS)이며, 이는 ICU에서 빈번한 병리학입니다(10~20% 입원 환자). 그 정의는 2012년에 발표된 베를린 기준을 기반으로 합니다. 도덕성은 호흡 장애의 중증도에 따라 30~40%로 다양합니다. ARDS로 고통받는 환자를 관리하려면 침습적이든 아니든 우선 기계적 환기를 기반으로 하는 산소 공급의 최적화가 필요합니다. 2000년 New England Journal of Medicine에 발표된 ARDS 네트워크 연구 이후 일회 호흡량을 6mL/kg IBW 이하로 줄여야 한다는 것이 전 세계적으로 받아들여졌습니다. 환기 관리는 "아기 폐" 및 "열린 폐"의 개념을 기반으로 합니다. 이러한 개념은 기계적 환기에 사용할 수 있는 폐용적이 건강한 폐용적(아기 폐)에 비해 매우 작다는 점과 일회 호흡량 감소에는 폐를 "열린" 상태로 유지하기 위한 조정이 수반되어야 한다는 점을 반드시 고려해야 한다고 설명합니다. 충분한 PEEP 및 ARM을 사용하여 무기폐 형성을 방지합니다.

이러한 폐 병리와는 거리가 멀고 기계 환기를 받는 모든 환자는 ICU에 있든 수술실에 있든 보호 전략의 혜택을 받아야 합니다. 환기 매개변수의 부적절한 조정은 기계적 환기(VILI, Ventilator Induced Lung Injuries)에 의해 유발된 폐 병변 및 ARDS 동안 관찰된 것과 유사한 병변으로 이어질 수 있습니다.

따라서 우리는 건강한 폐 및 ARDS ICU 환자의 침습적 기계 환기 동안 PEEP 최적화의 두 가지 다른 전략이 폐 통기 및 환기 매개변수에 미치는 영향을 조사할 것을 제안합니다. 이 무작위 대조 연구를 통해 호흡 역학 및 환자의 폐 질환에 따라 우리의 가설을 검증할 수 있습니다. ICU 환자의 폐 및 환기 생리학적(병리)학적 매개변수에 대해 ARM이 없는 증분 PEEP 전략으로.