Efectos de la optimización de la presión positiva al final de la espiración en pacientes intubados con pulmón sano o síndrome de dificultad respiratoria aguda (PEEP-Réa)

El manejo de los pacientes de la UCI puede requerir el uso de soporte ventilatorio que requiera intubación traqueal y ventilación mecánica invasiva.

Cualquier paciente ventilado mecánicamente está expuesto a la formación de atelectasias (alvéolos pulmonares colapsados), que ocurren sistemáticamente después de la inserción del tubo endotraqueal, después de cualquier acción de desreclutamiento (aspiración traqueal, desconexión) o simplemente si se utiliza ventilación protectora, combinando pequeños volúmenes corrientes ( 6 a 8 mL/kg de peso corporal ideal teórico - PCI) y una presión positiva al final de la espiración (PEEP) que en ocasiones es insuficiente. Por lo tanto, se propone realizar maniobras de reclutamiento alveolar (ARM), que eliminan las atelectasias al aumentar temporalmente la presión intratorácica. Para evitar el colapso alveolar, es necesario aplicar un nivel suficiente de PEEP.

La presión de apertura (P) necesaria para la reexpansión de un alvéolo colapsado es inversamente proporcional a su radio (r), siguiendo la ley de Laplace P = 2.γ/r donde γ es la tensión superficial. La presión necesaria para la reexpansión de una celda colapsada depende de su radio. El equipo de Amato demostró en 2006 que dentro de un mismo pulmón coexisten varios niveles de aireación alveolar y, por tanto, varias presiones de apertura. La distribución de presiones fue bimodal, con un pico alrededor de 30 cmH2O y un segundo alrededor de 40 cmH2O. En consecuencia, para permitir la reexpansión completa de la atelectasia dentro de un pulmón, es necesario aplicar una presión al menos igual a 30 cmH2O. No se puede esperar que la aplicación de presiones insuficientes resulte en una reexpansión completa del pulmón, sino más bien en un aumento de la aireación de los alvéolos ya aireados (cuyo radio es mayor y cuya presión de apertura es mucho menor), lo que, a su vez, puede conducir a una sobredistensión. Esto es probablemente lo que puede suceder si se aumenta la PEEP sin ningún ARM previo.

La aplicación de un ARM también puede conducir a un fenómeno de sobredistensión durante un período de tiempo reducido (20 a 30 segundos), a diferencia de la aplicación directa de una PEEP alta que podría conducir a una sobredistensión que duraría un período de tiempo mucho más largo (posiblemente varios segundos). horas) y se agrava con cada administración de un volumen corriente (y por lo tanto varias veces por minuto). La exposición pulmonar crónica a fenómenos de sobredistensión puede inducir una desintegración de las fibras de colágeno alveolar (volotrauma), lo que lleva a una inflamación local (biotrauma) e inflamación sistémica al liberar moléculas proinflamatorias (citoquinas...) en el torrente sanguíneo y provocar apoptosis en órganos distantes (riñón, tracto digestivo por ejemplo).

La optimización de la ventilación mecánica requiere la búsqueda de la PEEP óptima: insuficiente, no puede prevenir la formación de atelectasias; demasiado alto, conduciría a una sobredistensión alveolar. En la práctica actual, la PEEP se determina arbitrariamente o siguiendo una titulación por pasos, ya sea por pasos incrementales o decrecientes. Hasta la fecha, la literatura científica no es inequívoca sobre el uso de ARM y su seguridad. Por lo tanto, algunos equipos prefieren no usar ARM y generalmente aplican un nivel de PEEP ascendente.

Los conceptos presentados anteriormente son válidos tanto en pacientes con pulmones sanos como en pacientes con pulmones "enfermos", cuyo arquetipo y forma más grave es el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que es una patología frecuente en UCI (10 a 20% de pacientes ingresados). Su definición se basa en los criterios de Berlín publicados en 2012. La mortalidad varía entre el 30 y el 40% según la gravedad de la insuficiencia respiratoria. El manejo de los pacientes que padecen SDRA requiere una optimización de la oxigenación, que se basa en primer lugar en la ventilación mecánica, ya sea invasiva o no. Desde el estudio de ARDS Network publicado en 2000 en el New England Journal of Medicine, se ha aceptado a nivel mundial que los volúmenes corrientes deben reducirse a no más de 6 ml/kg de PCI. El manejo ventilatorio se basa en los conceptos de "pulmón de bebé" y "pulmón abierto". Estos conceptos explican que es obligatorio considerar que el volumen pulmonar disponible para la ventilación mecánica es muy pequeño en comparación con el volumen pulmonar sano (pulmón de bebé) y que la reducción del volumen corriente debe ir acompañada de ajustes para mantener el pulmón "abierto". combatir la formación de atelectasias mediante el uso de suficientes PEEP y ARM.

Lejos de esta patología pulmonar, cualquier paciente ventilado mecánicamente, ya sea en UCI o en quirófano, debe beneficiarse de una estrategia protectora. Cualquier ajuste inadecuado de los parámetros de ventilación puede dar lugar a lesiones pulmonares inducidas por la ventilación mecánica (VILI, Ventilator Induced Lung Injuries) y a lesiones similares a las observadas durante el SDRA.

Por lo tanto, proponemos explorar el impacto en la aireación pulmonar y los parámetros ventilatorios de dos estrategias diferentes de optimización de PEEP durante la ventilación mecánica invasiva en pulmones sanos y pacientes de UCI con ARDS. Este estudio aleatorizado y controlado nos permitiría validar nuestras hipótesis, en función de la mecánica respiratoria y de la enfermedad pulmonar del paciente. El objetivo final de este estudio es determinar los efectos de una estrategia basada en la aplicación de una ARM seguida de una titulación decreciente de PEEP, comparada a una estrategia de PEEP incremental sin ARM, sobre parámetros fisio-(pato)-lógicos pulmonares y ventilatorios en pacientes de UCI.