呼气末正压优化对健康肺或急性呼吸窘迫综合征插管患者的影响 (PEEP-Réa)

ICU 患者的管理可能需要使用需要气管插管和有创机械通气的通气支持。

任何机械通气患者都可能形成肺不张（肺泡塌陷），这种情况在气管插管插入后、任何去复张动作（气管抽吸、断开连接）后或仅在使用保护性通气时系统性发生，结合小潮气量（ 6 至 8 mL/kg 的理论理想体重 - IBW) 和有时不足的呼气末正压 (PEEP)。 因此，建议进行肺泡复张操作 (ARMs)，通过暂时增加胸腔内压力来消除肺不张。 为避免肺泡再塌陷，有必要应用足够水平的 PEEP。

塌陷肺泡重新扩张所需的开放压力 (P) 与其半径 (r) 成反比，遵循拉普拉斯定律 P = 2.γ/r，其中 γ 是表面张力。 塌陷细胞重新膨胀所需的压力取决于其半径。 Amato 的团队在 2006 年表明，在同一个肺内，多个水平的肺泡通气和多个开放压力并存。 压力分布是双峰的，峰值在 30 cmH2O 左右，第二个在 40 cmH2O 左右。 因此，为了使肺内的肺不张完全再扩张，有必要施加至少等于 30 cmH2O 的压力。 不能预期施加的压力不足会导致肺完全再扩张，而是会增加已经通气的肺泡的通气量（其半径较大，其开放压力低得多），这反过来又可以导致过度膨胀。 如果在没有任何先前 ARM 的情况下增加 PEEP，可能会发生这种情况。

应用 ARM 还可以在较短的时间内（20 到 30 秒）导致过度扩张现象，这与直接应用高 PEEP 相反，后者可能导致过度扩张持续更长的时间（可能是几个小时）并随着潮气量的每次给药而加重（因此每分钟几次）。 慢性肺暴露于过度扩张现象会导致肺泡胶原纤维崩解（容积伤），通过将促炎分子（细胞因子...）释放到血流中导致局部炎症（生物创伤）和全身性炎症，并导致远处器官的细胞凋亡（例如肾脏、消化道）。

机械通气的优化需要寻找最佳PEEP：不足，不能阻止肺不张的形成；过高，会导致肺泡过度膨胀。 在目前的实践中，PEEP 是任意确定的，或者是在逐步滴定之后通过递增或递减步骤确定的。 迄今为止，关于 ARM 的使用及其安全性的科学文献并不明确。 因此，一些团队不喜欢使用 ARM，并且通常应用向上的 PEEP 水平。

上述概念在肺部健康的患者和肺部“病态”的患者中均有效，其原型和最严重的形式是急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)，这是 ICU 中的常见病症（10% 至 20%入院患者数）。 其定义基于 2012 年发布的柏林标准。 根据呼吸损伤的严重程度，死亡率在 30% 到 40% 之间变化。 ARDS 患者的管理需要优化氧合，这首先基于机械通气，无论是否有创。 自 2000 年 ARDS 网络研究发表在《新英格兰医学杂志》以来，全球公认潮气量应减少至不超过 6 mL/kg IBW。 通气管理基于“婴儿肺”和“开放肺”的概念。 这些概念解释了必须考虑到与健康肺容积（婴儿肺）相比，可用于机械通气的肺容积非常小，潮气量的减少必须伴随调整以保持肺“开放”，通过使用足够的 PEEP 和 ARMs 来对抗肺不张的形成。

远离这种肺部病理，任何机械通气患者，无论是在 ICU 还是在手术室，都必须受益于保护策略。 通气参数的任何不适当调整都可能导致机械通气引起的肺部损伤（VILI，呼吸机诱发的肺损伤）和类似于 ARDS 期间观察到的损伤。

因此，我们建议探讨在健康肺和 ARDS ICU 患者有创机械通气期间两种不同的 PEEP 优化策略对肺通气和通气参数的影响。 这项随机对照研究将使我们能够根据呼吸力学和患者的肺部疾病来验证我们的假设。这项研究的最终目的是确定基于应用 ARM 随后递减 PEEP 滴定的策略的效果，比较到没有 ARM 的增量 PEEP 策略，对 ICU 患者的肺和通气生理（病理）逻辑参数。