Эффекты оптимизации положительного давления в конце выдоха у интубированных пациентов со здоровыми легкими или острым респираторным дистресс-синдромом (PEEP-Réa)

Ведение пациентов в ОИТ может потребовать использования искусственной вентиляции легких, требующей интубации трахеи и инвазивной механической вентиляции.

Любой пациент, находящийся на ИВЛ, подвержен образованию ателектаза (спадения легочных альвеол), который возникает систематически после введения эндотрахеальной трубки, после любого дерекрутирующего действия (отсасывание трахеи, разъединение) или просто при использовании защитной вентиляции, сочетающей малые дыхательные объемы ( от 6 до 8 мл/кг теоретической идеальной массы тела — ИМТ) и положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), которое иногда бывает недостаточным. Таким образом, предлагается выполнять маневры альвеолярного рекрутмента (АРМ), которые устраняют ателектаз путем временного увеличения внутригрудного давления. Во избежание повторного коллапса альвеол необходимо применять достаточный уровень ПДКВ.

Давление открытия (P), необходимое для повторного расширения спавшейся альвеолы, обратно пропорционально ее радиусу (r) в соответствии с законом Лапласа P = 2,γ/r, где γ — поверхностное натяжение. Давление, необходимое для повторного расширения коллапсированной клетки, зависит от ее радиуса. В 2006 году команда Амато показала, что в одном и том же легком сосуществуют несколько уровней альвеолярной аэрации и, следовательно, несколько значений давления открытия. Распределение давлений было бимодальным, с пиком около 30 см H2O и вторым около 40 см H2O. Следовательно, чтобы обеспечить полное повторное расширение ателектаза в легком, необходимо приложить давление, по крайней мере, равное 30 см H2O. Применение недостаточного давления не может привести к полному расправлению легкого, а скорее к увеличению аэрации уже аэрированных альвеол (чей радиус больше, а давление открытия намного ниже), что, в свою очередь, может привести к чрезмерному растяжению. Это, вероятно, то, что может произойти, если PEEP увеличивается без какой-либо предыдущей ARM.

Применение ARM также может привести к явлению перерастяжения в течение более короткого периода времени (от 20 до 30 секунд), в отличие от прямого применения высокого ПДКВ, которое может привести к перерастяжению, продолжающемуся гораздо более длительный период времени (возможно, несколько). часов) и усиливаются при каждом введении дыхательного объема (и, таким образом, несколько раз в минуту). Хроническое воздействие перерастяжения легких может вызвать распад альвеолярных коллагеновых волокон (волотравму), что приводит к локальному воспалению (биотравме) и системному воспалению за счет высвобождения провоспалительных молекул (цитокинов...) в кровоток и приводит к апоптозу в отдаленных органах. (почки, желудочно-кишечный тракт, например).

Оптимизация ИВЛ требует поиска оптимального ПДКВ: недостаточно, не может предотвратить образование ателектазов; слишком высокий, это приведет к перерастяжению альвеол. В современной практике ПДКВ определяется произвольно или после пошагового титрования, либо с увеличением, либо с уменьшением шага. На сегодняшний день в научной литературе нет однозначного мнения относительно использования ARM и их безопасности. Таким образом, некоторые команды предпочитают не использовать ARM и обычно применяют восходящий уровень ПДКВ.

Представленные выше концепции справедливы как для пациентов со здоровыми легкими, так и для пациентов с «больными» легкими, архетипом и наиболее тяжелой формой которых является острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), являющийся частой патологией в ОИТ (от 10 до 20% госпитализированных больных). Его определение основано на Берлинских критериях, опубликованных в 2012 году. Мораль варьируется от 30 до 40% в зависимости от тяжести нарушения дыхания. Ведение пациентов, страдающих ОРДС, требует оптимизации оксигенации, основанной, прежде всего, на искусственной вентиляции легких, как инвазивной, так и неинвазивной. С тех пор, как в 2000 году в New England Journal of Medicine было опубликовано исследование сети ARDS, во всем мире было признано, что дыхательные объемы не должны превышать 6 мл/кг ИМТ. Вентиляционное управление основано на концепциях «детское легкое» и «открытое легкое». Эти концепции объясняют, что необходимо учитывать, что объем легких, доступный для механической вентиляции, очень мал по сравнению с объемом здоровых легких (детские легкие) и что уменьшение дыхательного объема должно сопровождаться корректировками, чтобы легкие оставались «открытыми». борьба с образованием ателектазов за счет использования достаточного ПДКВ и ARM.

В отличие от этой легочной патологии, любой пациент, находящийся на ИВЛ, будь то в отделении интенсивной терапии или в операционной, должен получить пользу от защитной стратегии. Любая неадекватная регулировка параметров вентиляции может привести к поражениям легких, вызванным механической вентиляцией (VILI, Ventilator Induced Lung Injuries), и к поражениям, подобным тем, которые наблюдаются при ОРДС.

Поэтому мы предлагаем изучить влияние на легочную аэрацию и параметры вентиляции двух различных стратегий оптимизации PEEP во время инвазивной механической вентиляции в здоровых легких и у пациентов с ОРДС в ОИТ. Это рандомизированное контролируемое исследование позволит нам подтвердить наши гипотезы в зависимости от дыхательной механики и заболевания легких пациента. стратегии нарастания PEEP без ARM, на легочные и вентиляционные физио-(патологические)-логические параметры у пациентов ОИТ.