A kilégzés végi pozitív nyomás optimalizálásának hatása egészséges tüdőben vagy akut légzési distressz szindrómában szenvedő intubált betegeknél (PEEP-Réa)

Az intenzív osztályos betegek kezelése légcső-intubációt és invazív gépi lélegeztetést igénylő lélegeztetési támogatást igényelhet.

Minden mechanikusan lélegeztetett beteg ki van téve atelekázia (összeesett tüdőalveolusok) kialakulásának, amely szisztematikusan következik be az endotracheális tubus behelyezése után, bármilyen toborzási művelet után (légcső leszívása, szétkapcsolása), vagy egyszerűen csak védőlélegeztetés alkalmazása esetén, kis légzési térfogatok kombinálásával ( 6-8 ml/kg elméleti ideális testtömeg – IBW) és a kilégzés végi pozitív nyomás (PEEP), amely néha elégtelen. Ezért javasolt az alveoláris toborzási manőverek (ARM) végrehajtása, amelyek az intrathoracalis nyomás átmeneti növelésével eltávolítják az atelektázist. Az alveoláris recesszió elkerülése érdekében megfelelő szintű PEEP-et kell alkalmazni.

Az összeesett alveolus újbóli tágulásához szükséges nyitási nyomás (P) fordítottan arányos annak sugarával (r), a Laplace-törvény szerint P = 2.γ/r ahol γ a felületi feszültség. Az összeomlott cella újratágulásához szükséges nyomás a sugarától függ. Amato csapata 2006-ban kimutatta, hogy ugyanabban a tüdőben az alveoláris levegőztetés több szintje és így több nyitási nyomás is létezik. A nyomások eloszlása ​​bimodális volt, a csúcs 30 cmH2O körül, a második pedig 40 cmH2O körül volt. Következésképpen ahhoz, hogy lehetővé tegyük az atelektázia teljes újraterjeszkedését a tüdőn belül, legalább 30 H2O cm-nek megfelelő nyomást kell alkalmazni. Az elégtelen nyomás alkalmazása nem várható a tüdő teljes újratágulásával, hanem a már levegőztetett alveolusok levegőztetésének fokozódásával (amelyek sugara nagyobb és nyitónyomása sokkal kisebb), ami viszont túlfeszüléshez vezet. Valószínűleg ez történhet, ha a PEEP-et minden korábbi ARM nélkül növelik.

Az ARM alkalmazása rövidebb ideig (20-30 másodpercig) túlfeszítő jelenséghez is vezethet, ellentétben a magas PEEP közvetlen alkalmazásával, amely sokkal hosszabb ideig (esetleg több alkalommal) tartó túlfeszítéshez vezethet. óra) és minden egyes légzési térfogat beadásával (és így percenként többször is) súlyosbodik. A tüdő krónikus túltágulásának kitettsége az alveoláris kollagénrostok szétesését (volotrauma) idézheti elő, ami helyi gyulladáshoz (biotrauma) és szisztémás gyulladáshoz vezethet azáltal, hogy pro-inflammatorikus molekulákat (citokineket...) bocsát ki a véráramba, és távoli szervekben apoptózishoz vezet. (például vese, emésztőrendszer).

A gépi lélegeztetés optimalizálása megköveteli az optimális PEEP keresését: elégtelen, nem tudja megakadályozni az atelektázia kialakulását; túl magas, az alveoláris túlnyúláshoz vezet. A jelenlegi gyakorlatban a PEEP-et önkényesen vagy fokozatos titrálást követően határozzák meg, akár növekményes, akár dekrementális lépésekkel. A tudományos irodalom a mai napig nem egyértelmű az ARM-ek használatával és biztonságosságával kapcsolatban. Így egyes csapatok inkább nem használnak ARM-eket, és általában felfelé mutató PEEP szintet alkalmaznak.

A fent bemutatott fogalmak mind egészséges tüdővel, mind „beteg” tüdővel rendelkező betegekre érvényesek, amelyek archetípusa és legsúlyosabb formája az intenzív osztályon gyakori patológia (10-20%). felvett betegek közül). Meghatározása a 2012-ben közzétett berlini kritériumokon alapul. Az erkölcs 30 és 40% között változik a légzési károsodás súlyosságától függően. Az ARDS-ben szenvedő betegek kezelése megköveteli az oxigénellátás optimalizálását, amely elsősorban a gépi lélegeztetésen alapul, akár invazív, akár nem. A New England Journal of Medicine-ben 2000-ben megjelent ARDS Network tanulmány óta világszerte elfogadott, hogy a légzési térfogatot legfeljebb 6 ml/kg IBW értékre kell csökkenteni. A lélegeztetés szabályozása a „babatüdő” és a „nyitott tüdő” fogalmain alapul. Ezek a fogalmak megmagyarázzák, hogy kötelező figyelembe venni, hogy a gépi lélegeztetéshez rendelkezésre álló tüdőtérfogat nagyon kicsi az egészséges tüdőtérfogathoz (csecsemőtüdő) képest, és hogy a légzési térfogat csökkenését a tüdő „nyitva” tartása érdekében szükséges beállításoknak kell kísérniük. az atelektázia kialakulásának leküzdése elegendő PEEP és ARM használatával.

Ettől a tüdőpatológiától távol, minden mechanikusan lélegeztetett betegnek, legyen az intenzív osztályon vagy a műtőben, védelmi stratégiát kell alkalmaznia. A lélegeztetési paraméterek nem megfelelő beállítása mechanikus lélegeztetés által kiváltott tüdőelváltozásokhoz (VILI, Ventilator Induced Lung Injuries) és az ARDS során megfigyeltekhez hasonló elváltozásokhoz vezethet.

Ezért azt javasoljuk, hogy vizsgáljuk meg a PEEP optimalizálásának két különböző stratégiájának a tüdő levegőztetésére és lélegeztetési paramétereire gyakorolt ​​hatását az invazív mechanikus lélegeztetés során egészséges tüdőben és ARDS ICU betegekben. Ez a randomizált, kontrollált vizsgálat lehetővé tenné hipotéziseink igazolását a légzésmechanikától és a páciens tüdőbetegségétől függően. A tanulmány végső célja egy olyan stratégia hatásainak meghatározása, amely az ARM alkalmazásán, majd a dekrementális PEEP-titráláson alapul. inkrementális PEEP-stratégiához ARM nélkül, az intenzív osztályos betegek pulmonalis és lélegeztetési fizio-(patho)-logikai paramétereire.