Efeitos da otimização da pressão positiva expiratória final em pacientes intubados com pulmão saudável ou síndrome do desconforto respiratório agudo (PEEP-Réa)

O manejo de pacientes na UTI pode exigir o uso de suporte ventilatório que requer intubação traqueal e ventilação mecânica invasiva.

Qualquer paciente ventilado mecanicamente está exposto à formação de atelectasia (colapso dos alvéolos pulmonares), que ocorre sistematicamente após a inserção do tubo endotraqueal, após qualquer ação desrecrutadora (sucção traqueal, desconexão) ou simplesmente se for utilizada ventilação protetora, combinando pequenos volumes correntes ( 6 a 8 mL/kg de peso corporal ideal teórico - IBW) e uma pressão positiva expiratória final (PEEP) às vezes insuficiente. Propõe-se, assim, a realização de manobras de recrutamento alveolar (MRAs), que removem atelectasias por meio do aumento temporário da pressão intratorácica. Para evitar o colapso alveolar, é necessário aplicar um nível suficiente de PEEP.

A pressão de abertura (P) necessária para a reexpansão de um alvéolo colapsado é inversamente proporcional ao seu raio (r), seguindo a lei de Laplace P = 2.γ/r onde γ é a tensão superficial. A pressão necessária para a reexpansão de uma célula colapsada depende do seu raio. A equipe de Amato mostrou em 2006 que dentro de um mesmo pulmão coexistem vários níveis de aeração alveolar e, portanto, várias pressões de abertura. A distribuição das pressões foi bimodal, com pico em torno de 30 cmH2O e segundo em torno de 40 cmH2O. Consequentemente, para permitir a reexpansão completa da atelectasia dentro de um pulmão, é necessário aplicar uma pressão pelo menos igual a 30 cmH2O. Não se pode esperar que a aplicação de pressões insuficientes resulte em reexpansão completa do pulmão, mas sim em aumento da aeração de alvéolos já aerados (cujo raio é maior e cuja pressão de abertura é bem menor), o que, por sua vez, pode levar a hiperdistensão. Isso é provavelmente o que pode acontecer se a PEEP for aumentada sem qualquer ARM anterior.

A aplicação de um ARM também pode levar a um fenômeno de hiperdistensão durante um período de tempo reduzido (20 a 30 segundos), ao contrário da aplicação direta de uma PEEP alta que poderia levar a uma hiperdistensão durando um período de tempo muito mais longo (possivelmente vários horas) e agravada com cada administração de um volume corrente (e, portanto, várias vezes por minuto). A exposição pulmonar crônica a fenômenos de hiperdistensão pode induzir uma desintegração das fibras colágenas alveolares (volotrauma), levando à inflamação local (biotrauma) e à inflamação sistêmica por liberar moléculas pró-inflamatórias (citocinas...) na corrente sanguínea e levar à apoptose em órgãos distantes (rins, aparelho digestivo, por exemplo).

A otimização da ventilação mecânica requer a busca da PEEP ótima: insuficiente, não pode impedir a formação de atelectasias; muito alto, levaria à hiperdistensão alveolar. Na prática atual, a PEEP é determinada de forma arbitrária ou seguindo uma titulação gradual, seja por etapas incrementais ou decrementais. Até o momento, a literatura científica não é inequívoca quanto ao uso de ARMs e sua segurança. Assim, algumas equipes preferem não usar ARMs e costumam aplicar um nível de PEEP ascendente.

Os conceitos apresentados acima são válidos tanto em pacientes com pulmões saudáveis ​​quanto em pacientes com pulmões "doentes", cujo arquétipo e forma mais grave é a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), patologia frequente em UTI (10 a 20% de pacientes internados). Sua definição é baseada nos critérios de Berlim publicados em 2012. A moralidade varia entre 30 e 40%, dependendo da gravidade do comprometimento respiratório. O manejo dos pacientes com SDRA requer uma otimização da oxigenação, que se baseia antes de tudo na ventilação mecânica, seja ela invasiva ou não. Desde o estudo ARDS Network publicado em 2000 no New England Journal of Medicine, tem sido globalmente aceito que os volumes correntes devem ser reduzidos para não mais que 6 mL/kg IBW. O manejo ventilatório é baseado nos conceitos de "pulmão do bebê" e "pulmão aberto". Esses conceitos explicam que é obrigatório considerar que o volume pulmonar disponível para ventilação mecânica é muito pequeno em relação ao volume pulmonar saudável (pulmão do bebê) e que a redução do volume corrente deve ser acompanhada de ajustes para manter o pulmão "aberto", combatendo a formação de atelectasia pelo uso de PEEP e ARMs suficientes.

Longe desta patologia pulmonar, qualquer paciente ventilado mecanicamente, seja na UTI ou no centro cirúrgico, deve se beneficiar de uma estratégia protetora. Qualquer ajuste inadequado dos parâmetros ventilatórios pode levar a lesões pulmonares induzidas pela ventilação mecânica (VILI, Ventilator Induced Lung Injuries) e a lesões semelhantes às observadas durante a ARDS.

Portanto, propomos explorar o impacto na aeração pulmonar e nos parâmetros ventilatórios de duas estratégias diferentes de otimização da PEEP durante a ventilação mecânica invasiva em pulmões saudáveis ​​e pacientes de UTI com SDRA. Este estudo randomizado controlado permitiria validar nossas hipóteses, dependendo da mecânica respiratória e da doença pulmonar do paciente. a uma estratégia de PEEP incremental sem MRA, sobre parâmetros fisio-(patológico)-lógicos pulmonares e ventilatórios em pacientes de UTI.