Effekter av slutexpiratorisk optimering av positivt tryck hos intuberade patienter med friska lungor eller akut andnödssyndrom (PEEP-Réa)

Hantering av ICU-patienter kan kräva användning av andningsstöd som kräver trakeal intubation och invasiv mekanisk ventilation.

Alla mekaniskt ventilerade patienter utsätts för bildandet av atelektas (kollapsade lungalveoler), som sker systematiskt efter införande av endotrakealtuber, efter någon avrekryterande åtgärd (trakealsug, frånkoppling) eller helt enkelt om skyddsventilation används, kombinerat med små tidalvolymer ( 6 till 8 ml/kg teoretisk ideal kroppsvikt - IBW) och ett slutexpiratoriskt positivt tryck (PEEP) som ibland är otillräckligt. Det föreslås därför att utföra alveolära rekryteringsmanövrar (ARMs), som tar bort atelektaser genom att tillfälligt öka det intratorakala trycket. För att undvika alveolär återkollaps är det nödvändigt att applicera en tillräcklig nivå av PEEP.

Öppningstrycket (P) som krävs för återexpansion av en kollapsad alveol är omvänt proportionell mot dess radie (r), enligt Laplace lag P = 2.γ/r där γ är ytspänningen. Det tryck som krävs för återexpansion av en kollapsad cell beror på dess radie. Amatos team har 2006 visat att inom samma lunga finns flera nivåer av alveolär luftning och därmed flera öppningstryck samtidigt. Fördelningen av tryck var bimodal, med en topp runt 30 cmH2O och en andra runt 40 cmH2O. För att tillåta fullständig återexpansion av atelektas i en lunga är det följaktligen nödvändigt att applicera ett tryck som är minst lika med 30 cmH2O. Tillämpningen av otillräckliga tryck kan inte förväntas leda till fullständig återexpansion av lungan, utan snarare i en ökning av luftningen av redan luftade alveoler (vars radie är större och vars öppningstryck är mycket lägre), vilket i sin tur kan leda till överutvidgning. Detta är förmodligen vad som kan hända om PEEP ökas utan föregående ARM.

Appliceringen av en ARM kan också leda till ett överdistensionsfenomen under en kortare tidsperiod (20 till 30 sekunder), i motsats till direkt applicering av en hög PEEP som skulle kunna leda till en överdistension som varar mycket längre tid (möjligen flera timmar) och förvärras med varje administrering av en tidalvolym (och således flera gånger per minut). Kronisk lungexponering för överutvidgningsfenomen kan inducera en sönderdelning av alveolära kollagenfibrer (volotrauma), vilket leder till lokal inflammation (biotrauma) och systemisk inflammation genom att frigöra proinflammatoriska molekyler (cytokiner...) i blodomloppet och leda till apoptos i avlägsna organ (njure, mag-tarmkanalen till exempel).

Optimeringen av mekanisk ventilation kräver sökandet efter den optimala PEEP: otillräcklig, den kan inte förhindra atelektasbildning; för högt skulle det leda till alveolär överdistension. I nuvarande praxis bestäms PEEP godtyckligt eller efter en stegvis titrering, antingen genom inkrementella eller dekrementella steg. Hittills är den vetenskapliga litteraturen inte entydig om användningen av ARM och deras säkerhet. Således föredrar vissa lag att inte använda ARMs och tillämpar vanligtvis en uppåtgående PEEP-nivå.

Begreppen som presenteras ovan är giltiga både hos patienter med friska lungor och hos patienter med "sjuka" lungor, vars arketyp och allvarligaste form är akut andnödsyndrom (ARDS), vilket är en frekvent patologi på intensivvårdsavdelningen (10 till 20 %). patienter som tagits in). Dess definition är baserad på Berlinkriterierna som publicerades 2012. Moralen varierar mellan 30 och 40 % beroende på hur allvarlig andningsstörningen är. Behandling av patienter som lider av ARDS kräver en optimering av syresättningen, som först och främst baseras på mekanisk ventilation, vare sig den är invasiv eller inte. Sedan ARDS Network-studien publicerad 2000 i New England Journal of Medicine, har det globalt accepterats att tidvattenvolymer bör minskas till högst 6 ml/kg IBW. Ventilationshanteringen bygger på begreppen "bebislunga" och "öppen lunga". Dessa begrepp förklarar att det är obligatoriskt att beakta att den tillgängliga lungvolymen för mekanisk ventilation är mycket liten jämfört med den friska lungvolymen (babylunga) och att minskningen av tidalvolymen måste åtföljas av justeringar för att hålla lungan "öppen", bekämpa bildandet av atelektaser genom att använda tillräckligt med PEEP och ARM.

Långt ifrån denna lungpatologi måste alla mekaniskt ventilerade patienter, vare sig de befinner sig på ICU eller operationssalen, dra nytta av en skyddsstrategi. Varje otillräcklig justering av ventilationsparametrarna kan leda till lungskador inducerade av mekanisk ventilation (VILI, Ventilator Induced Lung Injuries) och till lesioner liknande de som observerats under ARDS.

Vi föreslår därför att undersöka effekten på pulmonell luftning och ventilationsparametrar av två olika strategier för PEEP-optimering under invasiv mekanisk ventilation hos friska lungor och ARDS ICU-patienter. Denna randomiserade kontrollerade studie skulle göra det möjligt för oss att validera våra hypoteser, beroende på andningsmekaniken och patientens lungsjukdom. Det slutliga syftet med denna studie är att fastställa effekterna av en strategi baserad på tillämpningen av en ARM följt av dekrementell PEEP-titrering, jämfört med till en inkrementell PEEP-strategi utan ARM, på lung- och ventilationsfysio-(pato)-logiska parametrar hos ICU-patienter.