心臓手術 (ERCS) の回復を促進するための周術期両側 ESP カテーテルの利点 (ESP_ERCS)

I. 相談段階: 手術の 1 週間前

1. 術前の情報、教育、およびカウンセリング: 患者と家族は、情報パケットを含む術前の専用カウンセリングを受けます。
2. 術前の最適化: 腎臓、肺、および内分泌機能を含む手術前の医学的最適化。
3. 喫煙と禁酒：手術前に禁煙と禁酒を勧め、勧める。
4. 術前の栄養状態：患者は栄養状態をスクリーニングし、手術の少なくとも 1 週間前に高タンパク食についてカウンセリングを受けました。

Ⅱ．術前段階: 手術の 2 日前

1. 術前絶食と炭水化物治療: 患者は、手術の 2 ～ 4 時間前に与えられる経口炭水化物飲料を除いて、手術の 8 時間前に NPO を維持します。
2. すべての検査結果の見直し: 心臓超音波検査、X 線検査、生物検査
3. 同意が署名されました。
4. 承認作業員が署名する
5. 術前マルチモーダル鎮痛剤開始 : 手術前 2 時間 ガバペンチン: 600 mg (P.O) アセトアミノフェン: 500 mg (P.O) ヒドロキシジン: 50 mg (P.O)

III.術中段階:

1. モニタリング：心臓切開手術の通常のモニタリングと疼痛モニターAni

   •

2. 麻酔：

   薬物 ケタミン ケタミン: 0.10 mg/kg (ボーラス)、次に 0.10 mcg/kg/h プロポフォール TCI モード 目標エントロピー 40-60 スフェンタニル 1 mcg/kg (挿管のためのボーラス) その後 0.1-1 mcg/kg/分(50 < ANI , 70) エスメロン 0.6 - 1 mg/kg (ボーラス注入挿管) (TOF = 0) その後 0.3 mg/kg/h 0.6 - 1 mg/kg (ボーラス注入挿管) (TOF = 0) その後 0.3 mg /kg/h エソメプラゾール 40mg (IV) デキサメタゾン 0.1mg/kg マグネシウム 10mg/kg その後 10mg/kg/h 抗生物質予防 セファゾリン 2g (IV) またはバンコマイシン 15mg/kg 切開の 1 時間前

   脊柱起立面 (ESP) ブロック挿入カテーテル 30 - 40 kg = 6 mL / サイド 40 - 50 kg = 8 mL / サイド 50 - 60 kg = 10 mL / サイド 60 - 70 kg = 12 mL / サイド > 70 kg = 14ミリリットル/側

   トラメキサム酸 2 g (IV) 2 g (IV) ヘパリン 3mg/kg (中央ラインでボーラス)、バイパスで 25 mg 3mg/kg (中央ラインでボーラス)、バイパスで 25 mg

   ESP カテーテル パフォーマンス (成人用硬膜外キット Tuohy 針 19 G カテーテル 20G) 挿入されたカテーテルを引き抜いて針を投げることは固く禁じられています。 カテーテルを回収する必要がある場合は、カテーテルで針を回収する必要があります。

   右横臥位の患者のみ 針先の血行力学的に安定した US コントロール (ブドウ糖 5%) ES筋の前方の筋膜間隙。

   • 切開の30分前に誘導
   • 黄色のラベル (地域鎮痛コード) によって 2 つのカテーテルを識別します。
   • 胸骨切開中の血圧変動なし = ESP が有効 スフェンタニルボーラスでない場合

   By Pass ACT 開始前の凝固検査 ACT > 400 秒 BEFORE start by pass . 外科医に知らせる（そうでない場合は開始しないでください）

3. 心臓バイパス：

   • カニューレ挿入時間 大動脈 Y ケーブ 静脈 Sup および Inf または AtrioCave バイパス エアロックへの接続 バイパス開始 = 容量 950 ～ 1000 ml (乳酸リンガー、ゲロフシン、マンニトール & 重炭酸ナトリウム)。 大動脈クランプ;心臓麻痺のタイプ 風邪：クリスタロイド 摂氏4～8度（CUSTODIOL）。

   麻酔作用:

   バイパスが完全な血行動態 CO= 2.4.BSA l/m2.min を提供する場合のみ、換気を停止して ETtube/VA 回路を切断しますin and out (perfusionist からのメッセージ FULL FLOW)

   ENTROPY 40-60、ANI >40 による維持麻酔深度 Perfusionist のターゲット MAP 50-80 mmHg、CO = 2、4.BSA (L/m2.min.) SVO2 > 75% 血液検査 /30 分 (ABG、乳酸、Hb、グリセミー、ヘパリン再注入による ACT)

4. バイパスを出る前に：

   • 麻酔処置 換気
   • 換気を再開 + ETtube-> VA 回路を再接続
   • リクルートメント マヌーバー 低圧 温度と温暖化 クロスクランプ時間 リズム監視 アラームをオンにします 外科医と麻酔科医によるエア抜き操作 TEE による制御。 強心薬を使用するかどうかを決定する前に、外科医と EF の結果を評価します。
   • 大動脈クランプの除去と自然除細動
   • 灌流および血管作用薬補助 SVR - MAP- CVP -CI-SVRI-SVV
   • 強心剤 - 血管収縮剤 - ボレミア
   • 除去静脈カニューレ

5. バイパス後:

   • テスト・ド・ペースメーカー
   • プロタミン: スロー IV プロタミン (プロタミンの投与量 = ヘパリンの総投与量)
   • トランサミン：2g（IV）
   • オンダンセトロン 4 mg (IV) - PONV 予防
   • プロタミンの 15 分後の血液検査: ABG 乳酸、APTT、PT、フィブリノーゲン、Hb、血糖、NFS、
   • ベースラインへのACT : そうでない場合は120-130 =>より多くのプロタミン
   • Hb < 10g/dL または Hct < 30% の場合は輸血
   • PLT < 80,000 の場合は血小板輸血
   • TP < 50%の場合、血漿の新鮮凍結輸血
   • 排水口チェック。
   • 凝固総量と血液ガス検査を確認する
   • 換気リクルートメント演習

IV.術後の段階:

1. CICU 転送:

   ガイドラインによると、挿管換気患者の移送。

2. CICU:

   • ガイドラインに基づく情報 OT からの受信患者

   • 2 つの局所鎮痛 ESP カテーテルの識別 (黄色のラベル)

   •排水チェック

   • 到着時の血液検査 ABG、乳酸、Hb、血糖、NFS、RP、到着時の心電図 CICU

   •ABG、血糖値を4時間ごとに繰り返す

   • 鎮静 : 安定したプロポフォール 30-50 mg/h を 2 時間患者に投与し、離乳基準が満たされたら停止します。

   •鎮痛のためのプロトコル：

   すべてのグループ

   パラセタモール 1g/6h (点滴) ケトロラック 30mg/8h ネフォパム 100mg/24h

   鎮痛溶液を含む ESP カテーテル 断続的な自動ボーラス (IAB) を備えた Micrel ポンプが接続され、T0 で開始されました

   ポンプの準備と設定:

   -患者 30 - 40 kg = 6 mL / サイド/6 時間

   -患者 40 - 50 kg = 8 mL/片側/6 時間

   • 患者 50 - 60 kg = 10 mL/片側/6 時間
   • 患者 60 - 70 kg = 12 mL/片側/6 時間
   • 患者 > 70 kg = 14 mL / サイド/6 時間 2 番目のカテーテルのボーラスは 1 時間遅れます

   FLACC >3 または ANI < 40 の場合はモルヒネ 50 mcg/kg/分

   • 輸液管理: 血行動態モニタリング (Flotrac) によって制御される目標指向輸液療法 (GDFT): CI、SVV、SVRI、CVP。

   グルコース 5%: 01 ml/kg/h + 電解質バランス。 Bilan インポート、エクスポート/ 6 時間 • 早期抜管: (基準の離乳および抜管付録 1)

   • 早期動員: 4 時間の抜管後、ベッドに座って胸部を動かします。

   抜管後の鎮痛プロトコル モルヒネの持続注入をモルヒネ PCA に置き換える場合 • 濃度 モルヒネ : 50 mg/49 ml + ケタミン 50 mg • 負荷量: 1 mg

   • PCA 用量要求: 1 mg/用量

   • ロックアウト: 10 分

   •継続率（基礎）：0

   • 用量制限（時間）：6mg/時間

   手術当日から、起床時間と歩行距離の毎日の目標を立てて計画を立てます。

   • 早期授乳: ゾンデなし 胃の予防 PONV 抜管の 4 時間後に透明な液体を飲み、6 時間後に食事をする。

4. ドレーン胸部除去の基準:

• 縦隔ドレーンの液体 = 0 ml/2h;
• 主要な胸水はありません。
• 重大な気胸はありません。
• ESP カテーテルは、ドレーン除去の 4 時間後に除去されました。
• ESP カテーテルが両方のグループで鎮痛剤を除去した後、以下の方法でのみ:

Efferalgan : 15-20 mg/kg/6 時間 (P.O) イブプロフェン : 400 mg/8 時間 (P.O) ガバペンチン : 300 mg/6 時間 (P.O) (5 日後) 5. CICU からの退院 (退院基準付録 1):

• 安静時の VAS スコアと入院中のモブ

• 安静時の VAS スコアと通常の活動に戻る 1 か月後のモブ

  6. 痛みの評価:

• 患者挿管スケール FLACC 、安静時および胸骨への圧迫後および 6 時間ごとの排液動員
• 抜管後も VAS スケールの休息とモブ (ベッドに座って胸部を動かしている) を抜管後できるだけ早く排出し、6 時間ごとに行う
• 痛みの局在化 VAS 胸骨 背中の痛み 排水溝

• ドレーンを除去した後、VAS レストと Mob (ベッドに座って胸部を動かす) および疼痛の局在化 可能であれば、縦隔ドレーン除去の直後に痛み (VAS レスト)。病棟の痛み (VAS 安静と 8 時間ごとのモブ); 1 か月での痛み (VAS 安静とモブ)。

  7.退院：（基準退院付録1）