Преимущество периоперационных двусторонних катетеров ESP для ускоренного восстановления после кардиохирургии (ERCS) (ESP_ERCS)

I. ЭТАП КОНСУЛЬТАЦИИ: 1 НЕДЕЛЯ ДО ОПЕРАЦИИ

1. Предоперационная информация, обучение и консультирование: пациенты и их семьи получают специальные предоперационные консультации, включая информационные пакеты.
2. Предоперационная оптимизация: медицинская оптимизация перед операцией, включая почечную, легочную и эндокринную функцию.
3. Отказ от курения и алкоголя: рекомендуется и пропагандируется отказ от курения и алкоголя перед операцией.
4. Предоперационный статус питания: пациенты проходят скрининг на статус питания и получают рекомендации по диете, богатой белком, по крайней мере, за неделю до операции.

II. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ФАЗА: ЗА 2 ДНЯ ДО ОПЕРАЦИИ

1. Предоперационное голодание и лечение углеводами: пациенты остаются в состоянии NPO за 8 часов до операции, за исключением перорального приема углеводного напитка за 2-4 часа до операции.
2. Просмотрел все результаты обследований: эхография сердца, рентген, анализы биологии
3. Согласия подписаны.
4. Разрешение должно быть подписано
5. Предоперационный мультимодальный анальгетик начат: до операции за 2 часа Габапентин: 600 мг (перорально) Ацетаминофен: 500 мг (перорально) Гидроксизин: 50 мг (перорально)

III. ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ФАЗА:

1. Мониторинг: обычный мониторинг при операции на открытом сердце плюс монитор боли Ани

   •

2. Анестезия:

   Препараты Кетамин Кетамин: 0,10 мг/кг (болюс), затем 0,10 мкг/кг/ч. (50 < ANI , 70) Эсмерон 0,6–1 мг/кг (болюсная интубация) (TOF = 0), затем 0,3 мг/кг/ч 0,6–1 мг/кг (болюсная интубация) (TOF = 0), затем 0,3 мг /кг/ч Эзомепразол 40 мг (в/в) Дексаметазон 0,1 мг/кг Магний 10 мг/кг, затем 10 мг/кг/ч Антибиопрофилактика Цефазолин 2 г (в/в) или ванкомицин 15 мг/кг до разреза за 1 час.

   Плоскость выпрямителя позвоночника (ESP) блокирующий катетер 30–40 кг = 6 мл/сторона 40–50 кг = 8 мл/сторона 50–60 кг = 10 мл/сторона 60–70 кг = 12 мл/сторона > 70 кг = 14 мл / сторона

   Трамексамовая кислота 2 г (в/в) 2 г (в/в) Гепарин 3 мг/кг (болюс в центральный катетер), 25 мг в обход 3 мг/кг (болюс в центральный катетер), 25 мг в обход

   Катетер ESP Performance (Комплект эпидуральный для взрослых с иглой Tuohy 19 G и катетером 20G) Категорически запрещается извлекать введенный катетер, выбрасывая иглу. Если вам нужно извлечь катетер, вы должны извлечь иглу вместе с катетером.

   Пациент в положении лежа на правом боку только в том случае, если гемодинамически стабильный контроль кончика иглы с помощью УЗИ (декстроза 5%) Введение катетера 20G под контролем УЗИ Наконечник к вершине следующего поперечного отростка Проверьте катетер с помощью декстрозы и наблюдайте за распространением жидкости под контролем УЗИ в межфасциальном пространстве кпереди от ES мышцы.

   • Индукция за 30 мин до разреза
   • Определите 2 катетера по желтым меткам (региональный код обезболивания)
   • Нет изменений АД во время стернотомии = ESP эффективен Если не суфентанил болюсно

   Тест на коагуляцию перед запуском By Pass ACT > 400 секунд ПЕРЕД запуском by pass . Сообщите хирургу (НЕ НАЧИНАЙТЕ, если НЕТ)

3. Кардиальный обход:

   • Время катетеризации Y пещера аорты Venous Sup и Inf или AtrioCave Соединение с байпасом Air Lock Start By Pass = объем 950-1000 мл (лактат Рингера, гелофузин, маннитол и бикарбонат натрия); аортальный зажим; Кардиоплегия типа Холодная: кристаллоидная 4-8 градусов Цельсия (CUSTODIOL);

   Действие анестезии:

   Остановите вентиляцию, отключите ETtube/VA Circuit только тогда, когда байпас обеспечит полное гемодинамическое значение CO = 2,4.BSA л/м2.мин. вход и выход (сообщение ПОЛНЫЙ ПОТОК от перфузиолога)

   Поддерживающая глубина анестезии с помощью ENTROPY 40-60, ANI >40 Перфузионист целевое САД 50-80 мм рт.ст., CO = 2, 4. BSA (л/м2.мин.) SVO2 > 75% Анализы крови/30 мин (ABG, лактат, Hb, гликемия, АКТ с повторным введением гепарина)

4. Перед выходом из обхода:

   • Анестезия Действия Вентиляция
   • Перезапустить вентиляцию + переподключить ETtube-> VA Circuit
   • Рекрутмент Маневры низкого давления Температура и согревание Время перекрестного зажима Мониторинг ритма Включение сигналов тревоги Маневры деаэрации хирургом и анестезиологом с контролем ЧПЭхоКГ. Оценка результата хирурга и ФВ перед принятием решения о применении инотропов.
   • Снятие аортального зажима и спонтанная дефибрилляция
   • Поддержка перфузии и вазоактивных препаратов SVR - MAP-CVP-CI-SVRI-SVV
   • Инотропы - Вазоконстрикторы - Волемия
   • Удаление венозной канюли

5. После обхода:

   • Тест кардиостимулятора
   • Протамин: медленный внутривенный протамин (доза протамина = доза общего количества гепарина)
   • Трансамин: 2 г (в/в)
   • Ондансетрон 4 мг (в/в) - профилактика ПОТР
   • Анализы крови через 15 мин после протамина: ГАК лактат, АЧТВ, ПВ, ФИБРИНОГЕН, Hb, гликемия, НФС,
   • ACT до исходного уровня: 120-130, если нет => Больше протамина
   • Переливание крови, если Hb < 10 г/дл или Hct < 30%
   • Переливание тромбоцитов, если PLT<80 000
   • Переливание свежезамороженной плазмы, если TP < 50%
   • Проверка стоков.
   • Проверьте общую коагуляцию и анализ газов крови
   • Вентиляционные рекрутменты

IV. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ФАЗА:

1. Трансфер CICU:

   Согласно методическим рекомендациям интубированных пациентов переводят на вентиляцию легких.

2. МОИТ:

   • Информация в соответствии с рекомендациями Прием пациента из ОТ

   • Идентификация 2 катетеров ESP для регионарной анальгезии (желтые этикетки)

   • Проверка стоков

   • Анализ крови по прибытии ABG, лактат, Hb, гликемия, NFS, RP, ЭКГ по прибытии в CICU

   • ABG, гликемию повторять каждые 4 часа

   • Седация: Стабильная доза пропофола 30–50 мг/ч в течение 2 часов и остановка при достижении критериев отлучения.

   • Протокол обезболивания:

   все группы

   Парацетамол 1 г/6 ч (инфузия) Кеторолак 30 мг/8 ч Нефопам 100 мг/24 ч

   ESP Катетер с обезболивающим раствором Micrel Помпы с прерывистым автоматическим болюсом (IAB), подключенные и запущенные в T0

   Подготовка насоса и настройки:

   -Пациент 30 - 40 кг = 6 мл / сторона / 6 часов

   -Пациент 40 - 50 кг = 8 мл / сторона / 6 часов

   • Пациент 50–60 кг = 10 мл на сторону/6 часов
   • Пациент 60–70 кг = 12 мл на сторону/6 часов
   • Пациент > 70 кг = 14 мл на сторону/6 ч. Болюс по второму катетеру будет отложен на 1 час. Прерывистый запрограммированный болюс каждые 6 ч.

   Спасательная анальгезия Морфин 50 мкг/кг/мин, если FLACC > 3 или ANI < 40

   • Инфузионная терапия: целевая инфузионная терапия (GDFT) под контролем мониторинга гемодинамики (Flotrac): CI, SVV, SVRI, CVP.

   Глюкоза 5%: 01 мл/кг/ч + электролитный баланс. Билан импорт, экспорт/ 6 часов • Ранняя экстубация: (критерии отлучения от груди и экстубации приложение 1)

   • Ранняя мобилизация: после экстубации через 4 часа, сидя в постели и перемещая грудной отдел.

   Протокол анальгезии после экстубации Если Непрерывная инфузия морфина заменить на Морфин PCA • Концентрация Морфин: 50 мг/49 мл + Кетамин 50 мг • Нагрузочная доза: 1 мг

   • Требуемая доза PCA: 1 мг/доза

   • Блокировка: 10 мин.

   • Непрерывная скорость (базальная): 0

   • Предельная доза (час): 6 мг/час

   Планируйте с ежедневными целями время пребывания в постели и пройденное расстояние, начиная со дня операции.

   • Раннее кормление: Без зонда желудка Профилактика ПОТР Употребление прозрачных жидкостей после экстубации через 4 часа, прием пищи через 6 часов.

4. Критерии дренирования грудной клетки:

• Жидкость медиастенальных дренажей = 0 мл/2ч;
• Отсутствие большого плеврального выпота;
• Большого пневмоторакса нет;
• Катетеры ESP удалены через 4 ч после удаления дренажа;
• После катетеризации ЭСП снята анальгезия в обеих группах только за счет:

Эффералган: 15-20 мг/кг/6 ч (перорально) Ибупрофен: 400 мг/8 ч (перорально) Габапентин: 300 мг/6 ч (перорально) (5 дней после операции) 5. Выписка из реанимации интенсивной терапии (критерии выписки, приложение 1):

• Показатели ВАШ в покое и во время госпитализации

• Показатели ВАШ в покое и моб через 1 месяц после возвращения к нормальной деятельности

  6. Оценка боли:

• Пациент Интубированные весы FLACC, в покое и после надавливания на грудину и мобилизации дренажа каждые 6 часов
• После экстубации по-прежнему дренируются шкалы ВАШ в покое и Моб (сидя в постели, двигая грудной клеткой) как можно скорее после экстубации и каждые 6 часов
• Локализация боли ВАШ Грудина Боль в спине Дренажи

• После удаления дренажей ВАШ покой и Моб (сидение в постели, двигающая грудную клетку) и локализация боли Боль (ВАШ покой) сразу после удаления медиастинального дренажа, если это возможно; Боль (ВАШ покоя и моб каждые 8 ​​ч) в палате; Боли через месяц (ВАШ покоя и моб).

  7. Выписка из стационара: (критерии выписки приложение 1)