Vantaggi dei cateteri ESP bilaterali perioperatori per un migliore recupero per la cardiochirurgia (ERCS) (ESP_ERCS)

I. FASE DI CONSULENZA: 1 SETTIMANA PRIMA DELL'INTERVENTO

1. Informazioni preoperatorie, educazione e consulenza: il paziente e le famiglie ricevono una consulenza preoperatoria dedicata, inclusi pacchetti informativi.
2. Ottimizzazione preoperatoria: ottimizzazione medica prima dell'intervento chirurgico, inclusa la funzione renale, polmonare ed endocrina.
3. Cessazione del fumo e dell'alcool: la cessazione del fumo e dell'alcool consigliata e promossa prima dell'intervento chirurgico.
4. Stato nutrizionale preoperatorio: pazienti sottoposti a screening per lo stato nutrizionale e consulenza fornita per una dieta ricca di proteine ​​almeno la settimana prima dell'intervento.

II. FASE PREOPERATORIA: 2 GIORNI PRIMA DELL'INTERVENTO

1. Digiuno preoperatorio e trattamento con carboidrati: i pazienti vengono mantenuti NPO 8 ore prima dell'intervento, ad eccezione della bevanda a base di carboidrati per via orale somministrata 2-4 ore prima dell'intervento.
2. Rivisto tutti i risultati degli esami: ecografia cardiaca, raggi X, test di biologia
3. Consensi firmati.
4. Autorizzazione operativa da firmare
5. Analgesico multimodale preoperatorio iniziato: prima dell'intervento chirurgico 2 h Gabapentin: 600 mg (P.O) Paracetamolo: 500 mg (P.O) Idrossizina: 50 mg (P.O)

III. FASE INTRAOPERATORIA:

1. Monitoraggio: monitoraggio abituale per chirurgia a cuore aperto più un monitor del dolore Ani

   •

2. Anestesia:

   Farmaci Ketamina Ketamina: 0,10 mg/kg (bolo) poi 0,10 mcg/kg/h Propofol Modalità TCI Entropia target da 40-60 Sufentanil 1 mcg/kg (bolo per intubazione) poi 0,1-1 mcg/kg/min (50 < ANI , 70) Esmeron 0,6 - 1 mg/kg (bolo per intubazione) (TOF = 0) quindi 0,3 mg/kg/h 0,6 - 1 mg/kg (bolo per intubazione) (TOF = 0) quindi 0,3 mg /kg/h Esomeprazolo 40 mg (IV) Desametasone 0,1 mg/kg Magnesio 10 mg/kg poi 10 mg/kg/h Antibioprofilassi Cefazolina 2 g (IV) o vancomicina 15 mg/kg prima dell'incisione 1 ora.

   erettore spinae plane (ESP) blocco catetere di inserimento 30 - 40 kg = 6 mL / lato 40 - 50 kg = 8 mL / lato 50 - 60 kg = 10 mL / lato 60 - 70 kg = 12 mL / lato > 70 kg = 14 ml / lato

   Acido Tramexamico 2 g (IV) 2 g (IV) Eparina 3mg/kg (bolo in Central line), 25 mg in By Pass 3mg/kg (bolo in Central line), 25 mg in By Pass

   Catetere ESP Performance (Kit epidurale per adulto Tuohy ago 19 G Catetere 20G) È severamente vietato ritirare il catetere inserito lanciando l'ago. Se è necessario recuperare il catetere, è necessario recuperare l'ago con il catetere.

   Paziente in decubito laterale destro solo se emodinamicamente stabile Controllo US della punta dell'ago (destrosio 5%) Inserimento del catetere 20G sotto visualizzazione US Punta alla sommità del successivo processo trasverso Testare il catetere con destrosio e vedere la diffusione del liquido sotto guida US nello spazio interfasciale anteriore al muscolo ES.

   • Induzione 30 minuti prima dell'incisione
   • Identificare i 2 cateteri mediante etichette gialle (codice regionale di analgesia)
   • Nessuna variazione della PA durante la sternotomia = ESP efficiente Se non Sufentanil Bolus

   Test di coagulazione prima di iniziare By Pass ACT > 400 secondi PRIMA di iniziare by pass . Informare il chirurgo (NON INIZIARE in caso contrario)

3. By pass cardiaco:

   • Tempo di cannulazione Aortic Y cave Venous Sup and Inf o AtrioCave Collegamento a By Pass Air Lock Start By Pass = Volume 950-1000 ml (Ringer lattato, Gelofusine, Mannitolo &t Natri bicarbonato.); Morsetto aortico; Cardioplegia Tipo Freddo: cristalloide 4-8 gradi Celsius (CUSTODIOL);

   Azione di anestesia:

   Arrestare la ventilazione scollegare il tubo ET/ il circuito VA solo quando il bypass fornisce una CO emodinamica completa= 2,4.BSA l/m2.min. dentro e fuori (messaggio FULL FLOW dal perfusionista)

   Profondità dell'anestesia di mantenimento entro ENTROPY 40-60, ANI >40 Il perfusionista target MAP 50-80 mmHg, CO = 2, 4. BSA (L/m2.min.) SVO2 > 75% Analisi del sangue/30 mn (ABG, lattato, Hb, Glicemia, ACT con reiniezione di eparina)

4. Prima di uscire dalla tangenziale:

   • Anestesia Azioni Ventilazione
   • Riavviare la ventilazione + Ricollegare ETtube-> Circuito VA
   • Reclutamento Manovre a bassa pressione Temperatura e riscaldamento Tempo di cross clamp Monitoraggio del ritmo Attiva gli allarmi Manovre di deaerazione da parte del chirurgo e dell'anestesista con Control by TEE. Valutazione del risultato del chirurgo e dell'EF prima della decisione di utilizzare o meno gli inotropi.
   • Rimozione del morsetto aortico e defibrillazione spontanea
   • Perfusione e farmaci vasoattivi assistono SVR - MAP-CVP-CI-SVRI-SVV
   • Inotropi - Vasocostrittori - Volemia
   • Rimozione canule venoso

5. Dopo il bypass:

   • Test del pace-maker
   • Protamina: protamina IV lenta (dose di protamina = dose totale di eparina somministrata)
   • Transamina: 2 g (IV)
   • Ondansetron 4 mg (IV) - Profilassi PONV
   • Esami del sangue 15 min dopo la protamina: Emogasanalisi Lattato, APTT, PT, FIBRINOGENO, Hb, Glicemia, NFS,
   • ACT alla linea di base: 120-130 in caso contrario => Più protamina
   • Trasfusione di sangue se Hb < 10 g/dL o Hct < 30%
   • Trasfusione di piastrine se PLT < 80.000
   • Trasfusione di plasma fresco congelato se TP < 50%
   • Controllo scarichi.
   • Controllare il totale della coagulazione e il gas test nel sangue
   • Manovre di reclutamento della ventilazione

IV. FASE POSTOPERATORIA:

1. Trasferimento CICU:

   Secondo le linee guida il trasferimento del paziente ventilato intubato.

2. CICU:

   • Informazioni secondo le linee guida Accoglienza paziente da OT

   • Identificazione dei 2 cateteri ESP per analgesia regionale (Etichette gialle)

   • Controllo scarichi

   • Analisi del sangue all'arrivo Emogasanalisi, Lattato, Hb, Glicemia, NFS, PR, ECG all'arrivo CICU

   • Emogasanalisi, ripetizione glicemica ogni 4 ore

   • Sedazione: Propofol paziente stabile 30-50 mg/h per 2 ore e arresto quando i criteri di svezzamento sono ricchi

   • Protocollo per l'analgesia:

   tutti i gruppi

   Paracetamolo 1g/6h (infusione) Ketorolac 30 mg/8h Nefopam 100 mg/24h

   Catetere ESP con soluzione analgesica Pompe Micrel con bolo automatico intermittente (IAB) collegate e avviate a T0

   Preparazione e impostazioni della pompa:

   -Paziente 30 - 40 kg = 6 ml / lato/6h

   -Paziente 40 - 50 kg = 8 ml / lato/6h

   • Paziente 50 - 60 kg = 10 ml/lato/6 ore
   • Paziente 60 - 70 kg = 12 ml/lato/6 ore
   • Paziente > 70 kg = 14 ml / lato/6h Il bolo sul secondo catetere sarà ritardato di 1 ora Bolo programmato intermittente ogni 6h

   Analgesia di soccorso Morfina 50 mcg/kg/min se FLACC >3 o ANI < 40

   • Gestione dei fluidi: fluidi terapia mirata (GDFT) controllata dal monitoraggio dell'emodinamica (Flotrac): CI, SVV, SVRI, CVP.

   Glucosio 5%: 01 ml/kg/h + bilancio elettrolitico. Bilan import, export/ 6 ore • Estubazione precoce: (criteri svezzamento ed estubazione appendice 1)

   • Mobilizzazione precoce: dopo l'estubazione 4 ore, seduta sul letto e movimento toracico.

   Protocolo di analgesia dopo l'estubazione Se Infusione continua di morfina sostituire con Morfina PCA • Concentrazione Morfina: 50 mg/49 ml + Ketamina 50 mg • Dose di carico: 1 mg

   • Domanda di dose PCA: 1 mg/dose

   • Blocco: 10 min

   • Frequenza continua (basale): 0

   • Limite di dose (ora): 6 mg/ora

   Pianificare con obiettivi giornalieri il tempo fuori dal letto e la distanza percorsa a partire dal giorno dell'intervento.

   • Alimentazione precoce: nessuna sonda gastrica Prevenzione PONV Bere liquidi chiari dopo l'estubazione 4 ore, mangiare dopo 6 ore.

4. Criteri drenare la rimozione toracica:

• Liquido dei drenaggi mediastenali = 0 ml/ 2h;
• Nessun versamento pleurico importante;
• Nessun pneumotorace grave;
• Cateteri ESP rimossi 4 ore dopo la rimozione del drenaggio;
• Dopo che il catetere ESP ha rimosso l'analgesia in entrambi i gruppi solo da:

Efferalgan: 15-20 mg/kg/6 ore (P.O) Ibuprofene: 400 mg/8 ore (P.O) Gabapentin: 300 mg/6 ore (P.O) (5 giorni dopo l'intervento) 5. Dimissione dalla CICU (appendice 1 criteri di dimissione):

• Punteggi VAS a riposo e mob durante il ricovero

• Punteggi VAS a riposo e mob a 1 mese con ritorno alle normali attività

  6. Valutazione del dolore:

• Paziente Bilancia intubata FLACC , a riposo e dopo pressione sullo sterno e mobilizzazione del drenaggio ogni 6 ore
• Post-estubazione drena ancora il resto della scala VAS e Mob (seduto a letto muovendo il torace) APPENA POSSIBILE dopo l'estubazione e ogni 6 ore
• Localizzazione del dolore VAS Sterno Mal di schiena Drenaggi

• Dopo aver rimosso i drenaggi VAS riposo e Mob (seduti a letto muovendo il torace) e dolore di localizzazione del dolore (VAS riposo) subito dopo la rimozione del drenaggio mediastinico, se possibile; Dolore (riposo VAS e mob ogni 8 h) in reparto; Dolore a un mese (riposo VAS e mob).

  7. Dimissione dall'ospedale: (criteri di dimissione appendice 1)