Fordelen ved perioperative bilaterale ESP-katetre til forbedret restitution til hjertekirurgi (ERCS) (ESP_ERCS)

I. RÅDGIVNINGSFASE: 1 UGE FØR OPERATIONEN

1. Præoperativ information, uddannelse og rådgivning: Patient og familier modtager dedikeret præoperativ rådgivning, herunder informationspakker.
2. Præoperativ optimering: medicinsk optimering før operation, herunder nyre-, lunge- og endokrin funktion.
3. Ryge- og alkoholstop: Rygning og alkoholstop anbefales og fremmes før operationen.
4. Præoperativ ernæringsstatus: patienter screenet for ernæringsstatus og rådgivning givet til en proteinrig diæt mindst ugen før operationen.

II. PREOPERATIV FASE: 2 DAGE FØR OPERATIONEN

1. Præoperativ faste og kulhydratbehandling: Patienter holdes NPO 8 timer før operationen undtagen oral kulhydratdrik givet 2-4 timer før operationen.
2. Gennemgået alle undersøgelsesresultater: hjerteekografi, røntgen, biologis tests
3. Samtykke underskrevet.
4. Autorisation operativ underskrives
5. Preoperativ multimodal analgetikum påbegyndt: før operation 2 timer Gabapentin: 600 mg (P.O) Acetaminophen: 500 mg (P.O) Hydroxyzin: 50 mg (P.O)

III. INTRAOPERATIV FASE:

1. Overvågning: Sædvanlig overvågning for åben hjertekirurgi plus en smertemonitor Ani

   •

2. Anæstesi:

   Lægemidler Ketamin Ketamin: 0,10 mg/kg (bolus) derefter 0,10 mcg/kg/h Propofol TCI-tilstand Målentropi fra 40-60 Sufentanil 1 mcg/kg (bolus til intubation) derefter 0,1-1 mcg/kg/min. (50 < ANI, 70) Esmeron 0,6 - 1 mg/kg (bolus hæld intubation) (TOF = 0) derefter 0,3 mg/kg/time 0,6 - 1 mg/kg (bolus hæld intubation) (TOF = 0) derefter 0,3 mg /kg/h Esomeprazol 40 mg (IV) Dexamethason 0,1 mg/kg Magnesium 10 mg/kg derefter 10 mg/kg/h Antibio-profylakse Cefazolin 2g (IV) eller vancomycin 15 mg/kg før incision 1 time.

   erector spinae plane (ESP) blokindførings-katter 30 - 40 kg = 6 ml / side 40 - 50 kg = 8 ml / side 50 - 60 kg = 10 ml / side 60 - 70 kg = 12 ml / side > 70 kg = 14 ml/side

   Tramexamsyre 2 g ( IV) 2 g (IV) Heparin 3 mg/kg (bolus i central linje), 25 mg i bypass 3 mg/kg (bolus i central linje), 25 mg i bypass

   ESP kateter Ydeevne (Kit epidural til voksen Tuohy nål 19 G Kateter 20G) Det er strengt forbudt at trække det indsatte kateter tilbage og kaste nålen. Hvis du skal hente kateteret, skal du hente nålen med kateteret.

   Patient i højre lateral decubitus kun hvis hæmodynamisk stabil amerikansk kontrol af nålespids (dextrose 5%) Indsættelse af kateter 20G under US visualisering Tip til toppen af ​​næste tværgående proces Test kateteret med dextrose og se spredningen af ​​væsken under amerikansk vejledning i det interfasciale rum foran ES-musklen.

   • Induktion 30 min før incision
   • Identificer de 2 katetre med gule etiketter (regional analgesikode)
   • Ingen variation af BP under sternotomi = ESP effektiv Hvis ikke Sufentanil Bolus

   Koagulationstest før start By Pass ACT > 400 sekunder FØR start by pass. Informer kirurgen (START IKKE, hvis IKKE)

3. Cardiac by pass:

   • Kanyleringstid Aorta Y-hule Venøs Sup og Inf eller AtrioCave Tilslutning til By Pass Air Lock Start By Pass = Volumen 950-1000 ml (Ringer lactate, Gelofusine, Mannitol &t Natri bicarbonate.); Aorta klemme; Kardioplegi type Kold: krystalloid 4-8 grader celsius (CUSTODIOL);

   Anæstesi handling:

   Stop Ventilation afbryd kun ETtube/VA Circuit, når Bypass giver en fuld hæmodynamisk CO= 2,4.BSA l/m2.min. ind og ud (meddelelse FULD FLOW fra perfusionist)

   Vedligeholdelsesanæstesidybde ved ENTROPY 40-60, ANI >40 Perfusionistmål MAP 50-80 mmHg , CO = 2, 4. BSA (L/m2.min.) SVO2 > 75 % Blodprøver /30 min (ABG , laktat, Hb, Glycemie, ACT med heparininjektion )

4. Inden du kommer ud af By Pass:

   • Anæstesi Handlinger Ventilation
   • Genstart Ventilation + Tilslut ETtube-> VA-kredsløb igen
   • Rekrutteringsmanøvrer lavt tryk Temperatur og opvarmning Krydsspændetid Rytmeovervågning Tænd for alarmerne Afluftningsmanøvrer udført af kirurg & af anæstesiolog med Control by TEE. Evaluering af resultatet af kirurg og EF før beslutning om at bruge inotrope eller ej.
   • Fjernelse af aortaklemme og spontan defibrillering
   • Perfusion og vaso aktive lægemidler assistance SVR - MAP- CVP -CI-SVRI-SVV
   • Inotroper - Vasokonstriktorer - Volemia
   • Fjernelse af venøs kanyle

5. Efter bypass:

   • Test af pacemaker
   • Protamin: Langsom IV protamin (dosis protamin = dosis heparin Total givet)
   • Transamin: 2g (IV)
   • Ondansetron 4 mg (IV) - PONV-profylakse
   • Blodprøver 15 min efter protamin: ABG Lactat, APTT, PT, FIBRINOGEN, Hb, Glykæmi, NFS,
   • ACT til basislinje: 120-130 hvis ikke => Mere protamin
   • Blodtransfusion, hvis Hb < 10g/dL eller Hct < 30 %
   • Blodpladetransfusion hvis PLT < 80 000
   • Plasma friskfrosset transfusion, hvis TP < 50 %
   • Afløbskontrol.
   • Tjek koagulation totalt og blod gaz test
   • Ventilations rekrutteringsmanøvrer

IV. POSTOPERATIV FASE:

1. CICU overførsel:

   I henhold til retningslinjer intuberet ventileret patientoverførsel.

2. CICU:

   • Information iht. retningslinjer Modtagelsespatient fra OT

   • Identifikation af de 2 regionale analgesi ESP katetre (gule etiketter)

   • Afløbskontrol

   • Blodprøve ved ankomst ABG , Lactat, Hb, Glykæmi, NFS, RP, EKG ved ankomst CICU

   • ABG, glykæmi gentages hver 4. time

   • Sedation: Stabil patientpropofol 30-50 mg/t i 2 timer og stop, når fravænningskriterierne er rige

   • Protokol for analgesi:

   alle grupper

   Paracetamol 1g/6 timer (infusion) Ketorolac 30 mg/8 timer Nefopam 100 mg/24 timer

   ESP kateter med analgesiopløsning Micrel Pumps med intermitterende automatisk bolus (IAB) tilsluttet og startet ved T0

   Pumpeforberedelse og indstillinger:

   -Patient 30 - 40 kg = 6 mL/side/6t

   -Patient 40 - 50 kg = 8 mL/side/6t

   • Patient 50 - 60 kg = 10 ml/side/6 timer
   • Patient 60 - 70 kg = 12 ml/side/6t
   • Patient > 70 kg = 14 ml/side/6 timer Bolus på det andet kateter vil blive forsinket med 1 time Intermitterende programmeret bolus hver 6. time

   Redningsanalgesi Morfin 50 mcg/kg/min, hvis FLACC >3 eller ANI < 40

   • Væskestyring: målrettet væsketerapi (GDFT) styret af hæmodynamisk overvågning (Flotrac): CI, SVV, SVRI, CVP.

   Glukose 5 %: 01 ml/kg/h + elektrolytbalance. Bilan import, eksport/ 6 timer • Tidlig ekstubering: (kriterier fravænning og ekstubation bilag 1)

   • Tidlig mobilisering: Efter ekstubation 4 timer, siddende i sengen og bevægelse thorax.

   Analgei protokel efter ekstubation Hvis Kontinuerlig infusion af morfin erstattes af morfin PCA • Koncentration Morfin: 50 mg/49 ml + Ketamin 50 mg • Loading dosis: 1mg

   • PCA dosisbehov: 1 mg/dosis

   • Lockout: 10 min

   • Kontinuerlig hastighed (basal): 0

   • Dosisgrænse (time): 6mg/time

   Planlæg med daglige mål for tid ud af sengen og distance gået, begyndende så snart operationsdagen.

   • Tidlig fodring: Ingen sonde gastrisk Forebyggelse PONV Drikker klar væske efter ekstubation 4 timer, spisning efter 6 timer.

4. Kriterier for fjernelse af dræn i thorax:

• Væske fra mediastenalt dræn = 0 ml/2t;
• Ingen pleural effusion større;
• Ingen pneumothorax major;
• ESP-katetre fjernet 4 timer efter fjernelse af dræn;
• Efter ESP-kateter fjernet analgesi i begge grupper kun ved:

Efferalgan : 15-20 mg/kg/6t (P.O) Ibuprofen : 400 mg/8t (P.O) Gabapentin : 300 mg/6t (P.O) (5 dage postop) 5. Udskrivelse fra CICU (kriterieudskrivning bilag 1):

• VAS-score i hvile og pøbel under indlæggelse

• VAS scorer i hvile og pøbel efter 1 måned med tilbagevenden til normale aktiviteter

  6. Smertevurdering:

• Patient Intuberet skala FLACC, i hvile og efter tryk på brystbenet og drænmobilisering hver 6. time
• Post-ekstubering dræner stadig VAS-skala hvile og Mob (sidder i sengen og bevæger thorax) ASAP efter ekstubation og hver 6. time
• Lokalisering af smerterne VAS Sternum Rygsmerter Dræn

• Efter dræn fjernet VAS hvile og Mob (siddende i sengen bevæger thorax) og smerte lokalisering Smerter (VAS hvile) lige efter fjernelse af Mediastinal dræn hvis muligt; Smerter (VAS hvile og pøbel hver 8. time) i afdelingen; Smerter efter en måned (VAS hvile og pøbel).

  7. Udskrivning fra sygehus: (kriterier udskrivning bilag 1)