Korzyści płynące z okołooperacyjnych dwustronnych cewników ESP dla lepszego powrotu do zdrowia po kardiochirurgii (ERCS) (ESP_ERCS)

I. FAZA KONSULTACJI: 1 TYDZIEŃ PRZED ZABIEGIEM

1. Informacje, edukacja i poradnictwo przedoperacyjne: pacjent i jego rodziny otrzymują specjalne poradnictwo przedoperacyjne, w tym pakiety informacyjne.
2. Optymalizacja przedoperacyjna: optymalizacja medyczna przed operacją, w tym funkcja nerek, płuc i układu hormonalnego.
3. Zaprzestanie palenia i alkoholu: zaprzestanie palenia i alkoholu zalecane i promowane przed operacją.
4. Stan odżywienia przed operacją: pacjenci poddani badaniu przesiewowemu pod kątem stanu odżywienia i udzieleniu porad dotyczących diety bogatej w białko co najmniej tydzień przed operacją.

II. FAZA PRZEDOPERACYJNA: 2 DNI PRZED ZABIEGIEM

1. Przedoperacyjna głodówka i leczenie węglowodanami: pacjenci otrzymują NPO 8h przed operacją, z wyjątkiem doustnego napoju węglowodanowego podawanego 2-4h przed operacją.
2. Przejrzał wszystkie wyniki badań: echo serca, rtg, testy biologiczne
3. Zgody podpisane.
4. Upoważnienie operacyjne być podpisane
5. Rozpoczęcie przedoperacyjnego multimodalnego środka przeciwbólowego: przed operacją 2 h Gabapentyna: 600 mg (P.O) Acetaminofen: 500 mg (P.O) Hydroksyzyna: 50 mg (P.O)

III. FAZA ŚRÓDOPERACYJNA:

1. Monitorowanie: Zwykłe monitorowanie operacji na otwartym sercu plus monitor bólu Ani

   •

2. Znieczulenie:

   Leki Ketamina Ketamina: 0,10 mg/kg (bolus), następnie 0,10 μg/kg/h Propofol Tryb TCI Entropia docelowa od 40-60 Sufentanyl 1 μg/kg (bolus do intubacji), następnie 0,1-1 μg/kg/min (50 < ANI , 70) Esmeron 0,6 - 1 mg/kg (bolus intubacja) (TOF = 0) następnie 0,3 mg/kg/h 0,6 - 1 mg/kg (bolus intubacja) (TOF = 0) następnie 0,3 mg /kg/h Esomeprazol 40 mg (iv.) Deksametazon 0,1 mg/kg Magnez 10 mg/kg następnie 10 mg/kg/h Antybioprofilaktyka Cefazolina 2 g (iv.) lub wankomycyna 15 mg/kg przed nacięciem 1 godz.

   cewnik prostownika kręgosłupa (ESP) 30 - 40 kg = 6 ml / bok 40 - 50 kg = 8 ml / bok 50 - 60 kg = 10 ml / bok 60 - 70 kg = 12 ml / bok > 70 kg = 14 ml / bok

   Kwas trameksamowy 2 g (IV) 2 g (IV) Heparyna 3 mg/kg (bolus wkłucie centralne), 25 mg w By-Pas 3 mg/kg (bolus w wkłucie centralne), 25 mg w By-Pas

   Cewnik ESP Performance (Zestaw zewnątrzoponowy dla dorosłych Tuohy igła 19 G Cewnik 20G) Surowo zabrania się wycofywania wprowadzonego cewnika i rzucania igłą. Jeśli konieczne jest odzyskanie cewnika, należy odzyskać igłę wraz z cewnikiem.

   Pacjent w odleżynie prawego bocznego tylko wtedy, gdy stabilna hemodynamicznie Kontrola USG końcówki igły (dekstroza 5%) Wprowadzenie cewnika 20G pod kontrolą USG Końcówka do góry następnego wyrostka poprzecznego Przetestuj cewnik za pomocą dekstrozy i obserwuj rozprzestrzenianie się płynu pod kontrolą USG w przestrzeni międzypowięziowej przed mięśniem ES.

   • Indukcja 30 min przed nacięciem
   • Zidentyfikuj 2 cewniki za pomocą żółtych etykiet (regionalny kod analgezji)
   • Brak wahań BP podczas sternotomii = skuteczne ESP Jeśli nie sufentanyl w bolusie

   Test krzepnięcia przed startem By Pass ACT > 400 sekund PRZED startem by pass . Poinformuj chirurga (NIE URUCHAMIAJ, jeśli NIE)

3. Bypass serca:

   • Czas kaniulacji Aorta Y Jaskinia Żylna Sup i Inf lub AtrioCave Połączenie z By Pass Air Lock Start By Pass = Objętość 950-1000 ml (mleczan Ringera, Gelofusyna, Mannitol i wodorowęglan sodu); Zacisk aortalny; Kardioplegia Typ Zimno: krystaloidy 4-8 stopni Celsjusza (CUSTODIOL);

   Działanie znieczulające:

   Zatrzymaj wentylację Odłącz rurkę ET/ obwód VA tylko wtedy, gdy obejście zapewnia pełne hemodynamiczne CO= 2,4 BSA l/m2.min. wejście i wyjście (wiadomość PEŁNY PRZEPŁYW od perfuzjonisty)

   Głębokość znieczulenia podtrzymującego wg ENTROPY 40-60, ANI >40 Cele perfuzjonistyczne MAP 50-80 mmHg, CO = 2, 4. BSA (l/m2.min.) SVO2 > 75% Badania krwi/30 min (ABG, mleczan, Hb, Glycemie, ACT z ponownym wstrzyknięciem heparyny)

4. Przed wyjazdem z obwodnicy:

   • Działania związane ze znieczuleniem Wentylacja
   • Uruchom ponownie wentylację + podłącz ponownie ETtube-> Obwód VA
   • Rekrutacja Manewry niskie ciśnienie Temperatura i ocieplenie Czas zacisku krzyżowego Monitorowanie rytmu Włącz alarmy Manewry odpowietrzania wykonywane przez chirurga i anestezjologa z kontrolą przez TEE. Ocena wyniku chirurga i EF przed podjęciem decyzji o zastosowaniu lub nie leków inotropowych.
   • Usunięcie zacisku aortalnego i spontaniczna defibrylacja
   • Wspomaganie perfuzji i leków wazoaktywnych SVR - MAP-CVP -CI-SVRI-SVV
   • Leki inotropowe - Środki zwężające naczynia krwionośne - Wolemia
   • Usunięcie kaniuli żylnej

5. Po obejściu:

   • Test de pacemakera
   • Protamina: powolna protamina dożylna (dawka protaminy = całkowita dawka heparyny)
   • Transamina : 2g (IV)
   • Ondansetron 4 mg (iv.) - profilaktyka PONV
   • Badania krwi 15 min po protaminie: ABG Mleczan, APTT, PT, FIBRINOGEN, Hb, Glycemia, NFS,
   • ACT do linii podstawowej: 120-130 jeśli nie => Więcej protaminy
   • Transfuzja krwi, jeśli Hb < 10 g/dL lub Hct < 30%
   • Transfuzja płytek krwi, jeśli PLT < 80 000
   • Transfuzja świeżo mrożonego osocza, jeśli TP < 50%
   • Kontrola odpływów.
   • Sprawdź krzepliwość całkowitą i badanie krwi
   • Manewry rekrutacji wentylacji

IV. FAZA POOPERACYJNA:

1. Transfer na OIOM:

   Zgodnie z wytycznymi transport pacjenta zaintubowanego wentylowanego.

2. OIOM:

   • Informacja zgodnie z wytycznymi Przyjęcie pacjenta z SOR

   • Identyfikacja 2 cewników ESP do znieczulenia regionalnego (żółte etykiety)

   • Kontrola odpływów

   • Badanie krwi w dniu przyjazdu ABG, mleczan, Hb, glikemia, NFS, RP, EKG w dniu przyjazdu OIOM

   • ABG, powtórzenie glikemii co 4 godziny

   • Sedacja: Stabilna dawka propofolu 30-50 mg/h przez 2 godziny i zatrzymana po spełnieniu kryteriów odstawiania od piersi

   • Protokół analgezji:

   wszystkie grupy

   Paracetamol 1g/6h (wlew) Ketorolak 30 mg/8h Nefopam 100 mg/24h

   ESP Cewnik z roztworem przeciwbólowym Pompy Micrel z przerywanym automatycznym bolusem (IAB) podłączone i uruchomione w T0

   Przygotowanie i ustawienia pompy:

   -Pacjent 30 - 40 kg = 6 ml / bok / 6h

   -Pacjent 40 - 50 kg = 8 ml / bok / 6h

   • Pacjent 50 - 60 kg = 10 ml/bok/6h
   • Pacjent 60 - 70 kg = 12 ml/bok/6h
   • Pacjent > 70 kg = 14 ml/bok/6h Bolus z drugiego cewnika będzie opóźniony o 1 godzinę Przerywany zaprogramowany bolus co 6h

   Doraźna analgezja Morfina 50 mcg/kg/min, jeśli FLACC >3 lub ANI <40

   • Zarządzanie płynami: terapia płynami ukierunkowana na cel (GDFT) kontrolowana przez monitorowanie hemodynamiczne (Flotrac): CI, SVV, SVRI, CVP.

   Glukoza 5%: 01 ml/kg/h + bilans elektrolitów. Bilan import, eksport/ 6 godzin • Wczesna ekstubacja: (kryteria odsadzania i ekstubacji załącznik 1)

   • Wczesna mobilizacja: Po ekstubacji 4 godziny, siedzenie w łóżku i poruszanie klatką piersiową.

   Protokół Analgeia po ekstubacji Jeśli Ciągły wlew morfiny zastąp Morfiną PCA • Stężenie Morfina : 50 mg/49 ml + Ketamina 50 mg • Dawka nasycająca: 1 mg

   • Zapotrzebowanie na dawkę PCA: 1 mg/dawkę

   • Blokada: 10 min

   • Dawka ciągła (podstawa): 0

   • Dawka graniczna (godz.): 6 mg/godz

   Zaplanuj codzienne cele dotyczące czasu spędzonego poza łóżkiem i przebytej odległości, począwszy od dnia operacji.

   • Wczesne karmienie: brak sondy żołądkowej Profilaktyka PONV Picie klarownych płynów po ekstubacji 4 godziny, jedzenie po 6 godzinach.

4. Kryteria usunięcia drenażu klatki piersiowej:

• Płyn z drenów śródpiersia = 0 ml/ 2h;
• Brak dużego wysięku opłucnowego;
• Brak dużej odmy opłucnowej;
• Cewniki ESP usunięte 4 godziny po usunięciu drenażu;
• Po usunięciu cewnika ESP analgezja w obu grupach tylko przez:

Efferalgan : 15-20 mg/kg/6h (P.O) Ibuprofen : 400 mg/8h (P.O) Gabapentyna : 300 mg/6h (P.O) (5 dni po zatrzymaniu)

• Wyniki VAS w spoczynku i motłochu podczas hospitalizacji

• Wyniki VAS w spoczynku i mob po 1 miesiącu z powrotem do normalnej aktywności

  6. Ocena bólu:

• Waga zaintubowana przez pacjenta FLACC, w spoczynku i po ucisku mostka i mobilizacji drenażu co 6 godzin
• Po ekstubacji nadal drenuje reszta skali VAS i Mob (siedzący w łóżku poruszający klatką piersiową) JAK NAJSZYBCIEJ po ekstubacji i co 6 godzin
• Lokalizacja bólu VAS Mostek Ból pleców Dreny

• Po usunięciu drenów spoczynek VAS i Mob (siedzenie w łóżku poruszając klatką piersiową) oraz lokalizacja bólu Ból (spoczynek VAS) tuż po usunięciu drenażu śródpiersia, jeśli to możliwe; Ból (odpoczynek VAS i mob co 8 h) na oddziale; Ból po jednym miesiącu (odpoczynek VAS i tłum).

  7. Wypis ze szpitala: (kryteria wypisu załącznik 1)