Benefício dos Cateteres ESP Bilaterais Perioperatórios para Melhor Recuperação em Cirurgia Cardíaca (ERCS) (ESP_ERCS)

I. FASE DE CONSULTORIA: 1 SEMANA ANTES DA CIRURGIA

1. Informações pré-operatórias, educação e aconselhamento: pacientes e familiares recebem aconselhamento pré-operatório dedicado, incluindo pacotes de informações.
2. Otimização pré-operatória: otimização médica antes da cirurgia, incluindo função renal, pulmonar e endócrina.
3. Cessação do tabagismo e do álcool: a cessação do tabagismo e do álcool é aconselhada e promovida antes da cirurgia.
4. Estado nutricional pré-operatório: pacientes triados quanto ao estado nutricional e orientados para uma dieta rica em proteínas pelo menos uma semana antes da cirurgia.

II. FASE PRÉ-OPERATÓRIA: 2 DIAS ANTES DA CIRURGIA

1. Jejum pré-operatório e tratamento com carboidratos: os pacientes são mantidos em jejum 8 horas antes da cirurgia, exceto para bebidas com carboidratos orais administradas 2 a 4 horas antes da cirurgia.
2. Revisou todos os resultados dos exames: ecografia cardíaca, raio-X, testes de biologia
3. Consentimentos assinados.
4. A autorização operativa deve ser assinada
5. Analgésico multimodal pré-operatório iniciado: antes da cirurgia 2 h Gabapentina: 600 mg (P.O) Acetaminofeno: 500 mg (P.O) Hidroxizina: 50 mg (P.O)

III. FASE INTRAOPERATÓRIA:

1. Monitoramento: Monitoramento usual para cirurgia de coração aberto mais um monitor de dor Ani

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2. Anestesia:

   Drogas Cetamina Cetamina: 0,10 mg/kg (bolus) e depois 0,10 mcg/kg/h Propofol Modo TCI Alvo Entropia de 40-60 Sufentanil 1 mcg/kg (bolus para intubação) então 0,1-1 mcg/kg/min (50 < ANI, 70) Esmeron 0,6 - 1 mg/kg (bolus para intubação) (TOF = 0) depois 0,3 mg/kg/h 0,6 - 1 mg/kg (bolus para intubação) (TOF = 0) depois 0,3 mg /kg/h Esomeprazol 40 mg (IV) Dexametasona 0,1 mg/kg Magnésio 10 mg/kg depois 10 mg/kg/h Antibioprofilaxia Cefazolina 2g (IV) ou vancomicina 15 mg/kg antes da incisão 1 hora.

   plano do eretor da espinha (ESP) cateter de inserção 30 - 40 kg = 6 mL / lado 40 - 50 kg = 8 mL / lado 50 - 60 kg = 10 mL / lado 60 - 70 kg = 12 mL / lado > 70 kg = 14 ml / lado

   Ácido tramexâmico 2 g (IV) 2 g (IV) Heparina 3mg/kg (bolus na linha central), 25 mg em By Pass 3 mg/kg (bolus na linha Central), 25 mg em By Pass

   Cateter ESP Performance (Kit epidural para adulto agulha Tuohy 19 G Cateter 20G) É terminantemente proibido retirar o cateter inserido jogando a agulha. Se precisar recuperar o cateter, você deve recuperar a agulha com o cateter.

   Paciente em decúbito lateral direito somente se Hemodinamicamente estável Controle US da ponta da agulha (dextrose 5%) Inserção do Cateter 20G sob visualização US Ponta para o topo do próximo processo transverso Teste o cateter com dextrose e veja a propagação do líquido sob orientação US no espaço interfascial anterior ao músculo ES.

   • Indução 30 min antes da incisão
   • Identifique os 2 cateteres por rótulos amarelos (código regional de analgesia)
   • Nenhuma variação de PA durante a esternotomia = ESP eficiente Se não Sufentanil Bolus

   Teste de coagulação antes de iniciar By Pass ACT > 400 segundos ANTES de iniciar by pass . Informe o cirurgião (NÃO COMECE se NÃO)

3. By pass cardíaco:

   • Tempo de canulação Aortic Y cave Venous Sup and Inf ou AtrioCave Connection to By Pass Air Lock Start By Pass = Volume 950-1000 ml (Ringer lactato, Gelofusine, Manitol &t Natri bicarbonato.); pinça aórtica; Cardioplegia Tipo Frio: cristalóide 4-8 graus Celsius (CUSTODIOL);

   Ação da Anestesia:

   Parar a ventilação, desconectar o tubo ET/circuito VA somente quando o bypass fornecer um CO hemodinâmico total = 2,4.BSA l/m2.min. dentro e fora (mensagem FULL FLOW do perfusionista)

   Profundidade da anestesia de manutenção por ENTROPIA 40-60, ANI >40 Alvos do perfusionista MAP 50-80 mmHg , CO = 2, 4. BSA (L/m2.min.) SVO2 > 75% Exames de sangue /30 min (ABG , lactato, Hb, Glicemia, ACT com reinjeção de heparina )

4. Antes de Sair do By Pass:

   • Anestesia Ações Ventilação
   • Reinicie a Ventilação + Reconecte o ETtube-> Circuito VA
   • Manobras de recrutamento de baixa pressão Temperatura e aquecimento Tempo de braçadeira cruzada Monitoramento do ritmo Ligue os alarmes Manobras de desaeração pelo cirurgião e pelo anestesiologista com controle por ETE. Avaliação do resultado do cirurgião e da FE antes da decisão de usar ou não inotrópicos.
   • Remoção de Pinça Aórtica e Desfibrilação Espontânea
   • Assistência a perfusão e drogas vasoativas SVR - MAP- CVP -CI-SVRI-SVV
   • Inotrópicos - Vasoconstritores - Volemia
   • Remoção Cânula Venosa

5. Após desvio:

   • teste de marcapasso
   • Protamina: protamina IV lenta (dose de protamina = dose total de heparina administrada)
   • Transamina: 2g (IV)
   • Ondansetron 4 mg (IV) - profilaxia NVPO
   • Exames de sangue 15 min após a protamina: ABG Lactato, APTT, PT, FIBRINOGÊNIO, Hb, Glicemia, NFS,
   • ACT para linha de base: 120-130 se não => Mais protamina
   • Transfusão de sangue se Hb < 10g/dL ou Hct < 30%
   • Transfusão de plaquetas se PLT < 80 000
   • Transfusão de plasma fresco congelado se TP < 50%
   • Verificação de drenos.
   • Verifique a coagulação total e teste de sangue
   • Manobras de recrutamento ventilatório

4. FASE PÓS-OPERATÓRIA:

1. Transferência de UTI:

   De acordo com as diretrizes, transferência de paciente ventilado intubado.

2. CICU:

   • Informações de acordo com as orientações Paciente de recepção do TO

   • Identificação dos 2 cateteres ESP de analgesia regional (rótulos amarelos)

   • Verificação dos drenos

   • Exame de sangue na chegada ABG , Lactato, Hb, Glicemia, NFS, RP, ECG na chegada CICU

   • ABG, repetição de glicemia a cada 4 horas

   • Sedação: paciente estável, propofol 30-50 mg/h por 2 horas e parar quando os critérios de desmame forem enriquecidos

   • Protocolo para analgesia:

   todos os grupos

   Paracetamol 1g/6h (infusão) Cetorolaco 30 mg/8h Nefopam 100 mg/24h

   Cateter ESP com solução de analgesia Bombas Micrel com bolus automático intermitente (IAB) conectadas e iniciadas em T0

   Preparação e configurações da bomba:

   -Paciente 30 - 40 kg = 6 mL/lado/6h

   -Paciente 40 - 50 kg = 8 mL/lado/6h

   • Paciente 50 - 60 kg = 10 mL/lado/6h
   • Paciente 60 - 70 kg = 12 mL/lado/6h
   • Paciente > 70 kg = 14 mL / lado/6h O bolus no segundo cateter será atrasado em 1 hora Bolus intermitente programado a cada 6h

   Analgesia de resgate Morfina 50 mcg/kg/min se FLACC >3 ou ANI < 40

   • Gestão de fluidos: terapia de fluidos direcionada (GDFT) controlada por monitoramento hemodinâmico (Flotrac): CI, SVV, SVRI, CVP.

   Glicose 5%: 01 ml/kg/h + balanço eletrolítico. Bilan importação, exportação/ 6 horas • Extubação precoce: (critérios de desmame e extubação apêndice 1)

   • Mobilização precoce: Após extubação 4 horas, sentado no leito e movimentação torácica.

   Protocolo de analgeia após extubação Se Infusão contínua de morfina substituir por Morfina PCA • Concentração Morfina: 50 mg/49 ml + Cetamina 50 mg • Dose de ataque: 1mg

   • Demanda de dose de PCA: 1 mg/dose

   • Bloqueio: 10 min

   • Taxa contínua (basal): 0

   • Limite de dose (h): 6mg/hora

   Planeje com metas diárias para tempo fora da cama e distância percorrida começando logo no dia da cirurgia.

   • Alimentação precoce: Prevenção gástrica sem som NVPO Beber líquidos claros após a extubação 4 horas, comer após 6 horas.

4. Critérios para remoção do dreno torácico:

• Líquido de drenos mediastenais = 0 ml/ 2h;
• Sem derrame pleural importante;
• Sem pneumotórax maior;
• Cateteres ESP removidos 4h após a retirada do dreno;
• Depois que o cateter ESP removeu a analgesia em ambos os grupos apenas por:

Efferalgan : 15-20 mg/kg/6h (P.O) Ibuprofeno : 400 mg/8h (P.O) Gabapentina : 300 mg/6h (P.O) (5 dias pós-operatório) 5. Alta da UTIC (critérios de alta apêndice 1):

• Escores VAS em repouso e mob durante a hospitalização

• Escores VAS em repouso e mob em 1 mês com retorno às atividades normais

  6. Avaliação da Dor:

• Paciente intubado em balança FLACC, em repouso e após pressão no esterno e mobilização do dreno a cada 6 horas
• Pós-extubação ainda drena repouso em escala VAS e Mob (sentado na cama movimentando o tórax) o mais rápido possível após a extubação e a cada 6h
• Localização da dor EVA Esterno Dor nas costas Drenos

• Após a remoção dos drenos VAS repouso e Mob (sentado na cama movimentando o tórax) e localização da dor Dor (EVA repouso) logo após a remoção do dreno mediastinal, se possível; Dor (repouso EVA e mob a cada 8 h) na enfermaria; Dor em um mês (repouso EVA e mob).

  7. Alta hospitalar: (critérios de alta apêndice 1)