Voordeel van peri-operatieve bilaterale ESP-katheters voor verbeterd herstel bij hartchirurgie (ERCS) (ESP_ERCS)

I. CONSULTAFASE: 1 WEEK VOOR DE CHIRURGIE

1. Preoperatieve informatie, voorlichting en begeleiding: patiënt en familie krijgen speciale preoperatieve voorlichting inclusief informatiepakketten.
2. Preoperatieve optimalisatie: medische optimalisatie vóór de operatie, inclusief nier-, long- en endocriene functie.
3. Roken en stoppen met alcohol: roken en stoppen met alcohol wordt vóór de operatie geadviseerd en gepromoot.
4. Preoperatieve voedingsstatus: patiënten gescreend op voedingsstatus en begeleiding gegeven voor een eiwitrijk dieet minimaal de week voor de operatie.

II. PREOPERATIEVE FASE: 2 DAGEN VOOR DE CHIRURGIE

1. Preoperatief vasten en koolhydraatbehandeling: patiënten worden 8 uur voor de operatie NPO gehouden, met uitzondering van orale koolhydraatdrank die 2-4 uur voor de operatie wordt gegeven.
2. Alle onderzoeksresultaten bekeken: cardiale echografie, röntgenfoto's, biologietesten
3. Toestemmingen ondertekend.
4. Machtiging operatief worden ondertekend
5. Preoperatieve multimodale pijnstilling gestart: vóór de operatie 2 uur Gabapentine: 600 mg (P.O) Paracetamol: 500 mg (P.O) Hydroxyzine: 50 mg (P.O)

III. INTRAOPERATIEVE FASE:

1. Monitoring: gebruikelijke monitoring voor openhartoperaties plus een pijnmonitor Ani

   •

2. Anesthesie:

   Geneesmiddelen Ketamine Ketamin: 0,10 mg/kg (bolus) daarna 0,10 mcg/kg/uur Propofol TCI-modus Doelentropie van 40-60 Sufentanil 1 mcg/kg (bolus voor intubatie) daarna 0,1-1 mcg/kg/min (50 < ANI , 70) Esmeron 0,6 - 1 mg/kg (bolus voor intubatie) (TOF = 0) daarna 0,3 mg/kg/uur 0,6 - 1 mg/kg (bolus voor intubatie) (TOF = 0) daarna 0,3 mg /kg/uur Esomeprazol 40 mg (IV) Dexamethason 0,1 mg/kg Magnesium 10 mg/kg daarna 10 mg/kg/uur Antibio-profylaxe Cefazoline 2 g (IV) of vancomycine 15 mg/kg voor incisie 1 uur.

   erector spinae plane (ESP) blokinvoerkatheter 30 - 40 kg = 6 ml / zijde 40 - 50 kg = 8 ml / zijde 50 - 60 kg = 10 ml / zijde 60 - 70 kg = 12 ml / zijde > 70 kg = 14 ml / kant

   Tramexaminezuur 2 g (IV) 2 g (IV) heparine 3 mg/kg (bolus in centrale lijn), 25 mg in bypass 3 mg/kg (bolus in centrale lijn), 25 mg in bypass

   ESP katheter Performance (Kit epiduraal voor volwassen Tuohy-naald 19 G Katheter 20G) Het is ten strengste verboden om de ingebrachte katheter terug te trekken door de naald te gooien. Als u de katheter moet terughalen, moet u de naald met de katheter terughalen.

   Patiënt in rechter laterale decubitus alleen als hemodynamisch stabiele US-controle van naaldpunt (dextrose 5%) Inbrengen van katheter 20G onder US-visualisatie Tip naar de bovenkant van het volgende transversale proces Test de katheter met dextrose en zie de verspreiding van de vloeistof onder US-begeleiding in de interfasciale ruimte anterieur van de ES-spier.

   • Inductie 30 min voor incisie
   • Identificeer de 2 katheters met gele labels (regionale analgesiecode)
   • Geen variatie van BP tijdens sternotomie = ESP efficiënt Indien niet Sufentanil Bolus

   Stollingstest voor start By Pass ACT > 400 seconden VOOR start by pass. Chirurg informeren (NIET STARTEN indien NIET)

3. Cardiale bypass:

   • Canulatietijd Aorta Y-grot Veneuze Sup en Inf of AtrioCave Verbinding met By Pass Air Lock Start By Pass = Volume 950-1000 ml (Ringer lactaat, Gelofusine, Mannitol &t Natri bicarbonaat.); Aortaklem; Type cardioplegie Verkoudheid: kristalloïde 4-8 graden Celsius (CUSTODIOL);

   Anesthesie Actie:

   Stop Ventilatie ontkoppel ETtube/ VA Circuit alleen wanneer Bypass een volledige hemodynamische CO= 2,4.BSA l/m2.min levert. in en uit (bericht FULL FLOW van perfusionist)

   Onderhoudsanesthesiediepte door ENTROPY 40-60, ANI >40 Doelen perfusionist MAP 50-80 mmHg , CO = 2, 4. BSA (l/m2.min.) SVO2 > 75% Bloedonderzoek /30 min (ABG, lactaat, Hb, Glycemie, ACT met herinjectie van heparine)

4. Voordat u de bypass verlaat:

   • Anesthesie Acties Ventilatie
   • Ventilatie opnieuw starten + ETtube opnieuw aansluiten -> VA-circuit
   • Wervingsmanoeuvres lage druk Temperatuur en opwarming Kruisklemtijd Ritmebewaking Zet de alarmen aan Ontluchtingsmanoeuvres door chirurg & door anesthesioloog met Control by TEE. Evalueer het resultaat van chirurg en EF alvorens te besluiten om inotropen te gebruiken of niet.
   • Verwijdering van de aortaklem en spontane defibrillatie
   • Hulp bij perfusie en vaso-actieve medicijnen SVR - MAP-CVP-CI-SVRI-SVV
   • Inotropen - Vasoconstrictoren - Volemie
   • Verwijdering aderlijke canule

5. Na bypass:

   • Test de pacemaker
   • Protamine: Slow IV protamine (dosis protamine = dosis heparine Totaal gegeven)
   • Transamine: 2g (IV)
   • Ondansetron 4 mg (IV) - PONV profylaxe
   • Bloedonderzoek 15 min na protamine: ABG Lactaat, APTT, PT, FIBRINOGEN, Hb, Glycemie, NFS,
   • ACT naar basislijn: 120-130 indien niet => Meer protamine
   • Bloedtransfusie als Hb < 10g/dL of Hct < 30%
   • Bloedplaatjestransfusie als PLT < 80 000
   • Plasma vers ingevroren transfusie als TP < 50%
   • Afvoer controleren.
   • Controleer het stollingstotaal en de bloedgaztest
   • Ventilatie rekruteringsmanoeuvres

IV. POSTOPERATIEVE FASE:

1. CICU-overdracht:

   Volgens richtlijnen geïntubeerde beademde patiënttransfer.

2. CICU:

   • Informatie volgens richtlijnen Ontvangst patiënt van OK

   • Identificatie van de 2 ESP-katheters voor regionale analgesie (gele labels)

   • Afvoercontrole

   • Bloedonderzoek bij aankomst ABG, Lactaat, Hb, Glycemie, NFS, RP, ECG bij aankomst CICU

   • ABG, glycemie herhaal elke 4 uur

   • Sedatie: stabiele patiënt propofol 30-50 mg/uur gedurende 2 uur en stoppen wanneer ontwenningscriteria rijk zijn

   • Protocol voor analgesie:

   alle groepen

   Paracetamol 1g/6u (infusie) Ketorolac 30 mg/8u Nefopam 100 mg/24u

   ESP-katheter met analgesie-oplossing Micrel-pompen met intermitterende automatische bolus (IAB) aangesloten en gestart op T0

   Pompvoorbereiding en instellingen:

   -Patiënt 30 - 40 kg = 6 ml / zijde/6 uur

   -Patiënt 40 - 50 kg = 8 ml / zijde/6 uur

   • Patiënt 50 - 60 kg = 10 ml/zijde/6 uur
   • Patiënt 60 - 70 kg = 12 ml/zijde/6 uur
   • Patiënt > 70 kg = 14 ml / zijde/6 uur De bolus op de tweede katheter wordt met 1 uur vertraagd Intermitterend geprogrammeerde bolus elke 6 uur

   Rescue-analgesie Morfine 50 mcg/kg/min als FLACC >3 of ANI <40

   • Vloeistofmanagement: doelgerichte vloeistoftherapie (GDFT) gecontroleerd door hemodynamische monitoring (Flotrac): CI, SVV, SVRI, CVP.

   Glucose 5%: 01 ml/kg/u + elektrolytenbalans. Bilan import, export/ 6 uur • Vroege extubatie: (criteria spenen en extubatie bijlage 1)

   • Vroege mobilisatie: Na 4 uur extubatie, in bed zitten en borstkas verplaatsen.

   Analgeia-protocle na extubatie Indien continue infusie van morfine vervangen door morfine PCA • Concentratie morfine: 50 mg/49 ml + ketamine 50 mg • Oplaaddosis: 1 mg

   • PCA dosisbehoefte: 1 mg/dosis

   • Vergrendeling: 10 min

   • Continue snelheid (basaal): 0

   • Dosislimiet (uur): 6 mg/uur

   Plan met dagelijkse doelen voor tijd uit bed en gelopen afstand vanaf de dag van de operatie.

   • Vroege voeding: Geen maagsonde Preventie PONV Heldere vloeistoffen drinken na extubatie 4 uur, eten na 6 uur.

4. Criteria drain thoracale verwijdering:

• Vloeistof van mediastenale drains = 0 ml/2 uur;
• Geen pleurale effusie major;
• Geen pneumothorax major;
• ESP-katheters verwijderd 4 uur na verwijdering van de drain;
• Nadat de ESP-katheter de analgesie in beide groepen alleen had verwijderd door:

Efferalgan: 15-20 mg/kg/6u (P.O) Ibuprofen: 400 mg/8u (P.O) Gabapentine: 300 mg/6u (P.O) (5 dagen postop) 5. Ontslag uit CICU (criteria ontslag bijlage 1):

• VAS-scores in rust en mob tijdens ziekenhuisopname

• VAS-scores in rust en mob na 1 maand met terugkeer naar normale activiteiten

  6. Pijnevaluatie:

• Patiënt Geïntubeerde weegschaal FLACC, in rust en na druk op borstbeen en drainmobilisatie om de 6 uur
• Post-extubatie draineert nog steeds VAS-schaalrust en Mob (liggend in bed bewegende thorax) zo snel mogelijk na extubatie en elke 6 uur
• Lokalisatie van de pijn VAS Sternum Rugpijn Drains

• Na het verwijderen van de drains VAS-rust en Mob (in bed zitten bewegende thorax) en pijnlokalisatie Pijn (VAS-rust) net na het verwijderen van de mediastinale drain indien mogelijk; Pijn (VAS rust en mob elke 8 uur) op de afdeling; Pijn na een maand (VAS rust en mob).

  7. Ontslag uit het ziekenhuis: (criteria ontslag bijlage 1)