Fordelen med perioperative bilaterale ESP-katetre for forbedret utvinning for hjertekirurgi (ERCS) (ESP_ERCS)

I. KONSULTASJONSFASE: 1 UKE FØR OPERASJON

1. Preoperativ informasjon, utdanning og rådgivning: pasient og familier mottar dedikert preoperativ rådgivning inkludert informasjonspakker.
2. Preoperativ optimalisering: medisinsk optimalisering før operasjon, inkludert nyre-, lunge- og endokrinfunksjon.
3. Røyking og alkoholavvenning: Røyking og alkoholstopp anbefales og fremmes før operasjonen.
4. Preoperativ ernæringsstatus: pasienter screenet for ernæringsstatus og veiledning gitt for et proteinrikt kosthold minst uken før operasjonen.

II. PREOPERATIV FASE: 2 DAGER FØR OPERASJON

1. Preoperativ faste og karbohydratbehandling: Pasienter holdes NPO 8 timer før operasjonen med unntak av oral karbohydratdrikk gitt 2-4 timer før operasjonen.
2. Gjennomgått alle undersøkelsesresultater: hjerteekografi, røntgen, biologiens tester
3. Samtykke signert.
4. Autorisasjonsvirksom signeres
5. Preoperativ multimodal analgetikum igangsatt: før operasjon 2 timer Gabapentin: 600 mg (P.O) Acetaminophen: 500 mg (P.O) Hydroxyzin: 50 mg (P.O)

III. INTRAOPERATIV FASE:

1. Overvåking: Vanlig overvåking for åpen hjertekirurgi pluss en smertemonitor Ani

   •

2. Anestesi:

   Legemidler Ketamin Ketamin: 0,10 mg/kg (bolus) deretter 0,10 mcg/kg/t Propofol TCI-modus Målentropi fra 40-60 Sufentanil 1 mcg/kg (bolus for intubasjon) deretter 0,1-1 mcg/kg/min. (50 < ANI , 70) Esmeron 0,6 - 1 mg/kg (bolus-intubering) (TOF = 0) deretter 0,3 mg/kg/t 0,6 - 1 mg/kg (bolus-hell-intubasjon) (TOF = 0) deretter 0,3 mg /kg/t Esomeprazol 40 mg (IV) Deksametason 0,1 mg/kg Magnesium 10 mg/kg deretter 10 mg/kg/t Antibioprofylakse Cefazolin 2g (IV) eller vankomycin 15 mg/kg før snitt 1 time.

   erector spinae plane (ESP) blokkinnsettings-katter 30 - 40 kg = 6 ml / side 40 - 50 kg = 8 ml / side 50 - 60 kg = 10 ml / side 60 - 70 kg = 12 ml / side > 70 kg = 14 ml / side

   Tramexamsyre 2 g ( IV) 2 g (IV) Heparin 3 mg/kg (bolus i sentrallinje), 25 mg i bypass 3 mg/kg (bolus i sentrallinje), 25 mg i bypass

   ESP kateter Ytelse (Kit epidural for voksen Tuohy nål 19 G Kateter 20G) Det er strengt forbudt å trekke ut det innsatte kateteret kaste nålen. Hvis du trenger å hente ut kateteret, må du hente ut nålen med kateteret.

   Pasient i høyre lateral decubitus kun hvis hemodynamisk stabil amerikansk kontroll av nålespissen (dekstrose 5 %) Innsetting av kateter 20G under amerikansk visualisering Tips til toppen av neste tverrgående prosess Test kateteret med dekstrose og se spredningen av væsken under amerikansk veiledning i det interfasciale rommet foran ES-muskelen.

   • Induksjon 30 min før snitt
   • Identifiser de 2 katetrene med gule etiketter (regional analgesikode)
   • Ingen variasjon av BP under sternotomi = ESP effektiv Hvis ikke Sufentanil Bolus

   Koagulasjonstest før start By Pass ACT > 400 sekunder FØR start for pass. Informer kirurgen (IKKE START HVIS IKKE)

3. Cardiac by pass:

   • Kanyleringstid Aorta Y-hule Venøs Sup og Inf eller AtrioCave Tilkobling til By Pass Air Lock Start By Pass = Volum 950-1000 ml (Ringer laktat, Gelofusine, Mannitol &t Natri bikarbonat.); Aorta klemme; Kardioplegi Type Kald: krystalloid 4-8 grader celsius (CUSTODIOL);

   Anestesihandling:

   Stopp Ventilasjon koble fra ETtube/VA Circuit kun når Bypass gir full hemodynamisk CO= 2,4.BSA l/m2.min. inn og ut (melding FULL FLOW fra perfusjonist)

   Vedlikeholdsanestesidybde ved ENTROPY 40-60, ANI >40 Perfusjonistmål MAP 50-80 mmHg , CO = 2, 4. BSA (L/m2.min.) SVO2 > 75 % Blodprøver /30 min (ABG , laktat, Hb, Glycemie, ACT med heparin reinjeksjon )

4. Før du går ut av bypass:

   • Anestesi Handlinger Ventilasjon
   • Start Ventilasjon på nytt + Koble til ETtube-> VA-krets igjen
   • Rekrutteringsmanøvrer lavt trykk Temperatur og oppvarming Kryssklemmetid Rytmeovervåking Slå på alarmene Avluftingsmanøvrer av kirurg & av anestesilege med Control by TEE. Evaluering av resultatet av kirurg og EF før beslutning om å bruke inotroper eller ikke.
   • Fjerning av aortaklemme og spontan defibrillering
   • Perfusjon og vaso aktive legemidler assistanse SVR - MAP- CVP -CI-SVRI-SVV
   • Inotroper - Vasokonstriktorer - Volemia
   • Fjerning av venøs kanyle

5. Etter bypass:

   • Test av pacemaker
   • Protamin: Sakte IV protamin (dose protamin = dose heparin Totalt gitt)
   • Transamin: 2g (IV)
   • Ondansetron 4 mg (IV) - PONV-profylakse
   • Blodprøver 15 min etter protamin: ABG Laktat, APTT, PT, FIBRINOGEN, Hb, Glykemi, NFS,
   • ACT til grunnlinje: 120-130 hvis ikke => Mer protamin
   • Blodoverføring hvis Hb < 10g/dL eller Hct < 30 %
   • Blodplatetransfusjon hvis PLT < 80 000
   • Plasma fersk frossen transfusjon hvis TP < 50 %
   • Avløpssjekk.
   • Sjekk koagulasjonstotal og blodgaz-test
   • Ventilasjonsrekruttering manøvrer

IV. POSTOPERATIV FASE:

1. CICU-overføring:

   I henhold til retningslinjer intubert ventilert pasientoverføring.

2. CICU:

   • Informasjon etter retningslinjer Mottakspasient fra OT

   • Identifikasjon av de to regionale analgesi-ESP-katetrene (gule etiketter)

   • Avløpssjekk

   • Blodprøve ved ankomst ABG , Laktat, Hb, glykemi, NFS, RP, EKG ved ankomst CICU

   • ABG, glykemisk gjenta hver 4. time

   • Sedasjon: Stabil pasientpropofol 30-50 mg/t i 2 timer og stopp når avvenningskriteriene er rike

   • Protokoll for analgesi:

   alle grupper

   Paracetamol 1g/6t (infusjon) Ketorolac 30 mg/8t Nefopam 100 mg/24t

   ESP kateter med analgesiløsning Micrel Pumps med intermitterende automatisk bolus (IAB) koblet til og startet ved T0

   Pumpeklargjøring og innstillinger:

   -Pasient 30 - 40 kg = 6 mL / side/6t

   -Pasient 40 - 50 kg = 8 mL / side/6t

   • Pasient 50 - 60 kg = 10 ml/side/6t
   • Pasient 60 - 70 kg = 12 ml/side/6t
   • Pasient > 70 kg = 14 ml/side/6 timer Bolusen på det andre kateteret vil bli forsinket med 1 time Intermitterende programmert bolus hver 6. time

   Redningsanalgesi Morfin 50 mcg/kg/min hvis FLACC >3 eller ANI < 40

   • Væskebehandling: målrettet væsketerapi (GDFT) kontrollert av hemodynamikkovervåking (Flotrac): CI, SVV, SVRI, CVP.

   Glukose 5 %: 01 ml/kg/t + elektrolyttbalanse. Bilan import, eksport/ 6timer • Tidlig ekstubering: (kriterier avvenning og ekstubering vedlegg 1)

   • Tidlig mobilisering: Etter ekstubering 4 timer, sittende i sengen og bevegelse i thorax.

   Analgei-protokkel etter ekstubering Hvis Kontinuerlig infusjon av morfin erstattes med Morfin PCA • Konsentrasjon Morfin: 50 mg/49 ml + Ketamin 50 mg • Belastningsdose: 1mg

   • PCA dosebehov: 1 mg/dose

   • Lockout: 10 min

   • Kontinuerlig hastighet (basal): 0

   • Dosegrense (time): 6mg/time

   Planlegg med daglige mål for tid ut av sengen og distanse som begynner så snart operasjonsdagen.

   • Tidlig mating: Ingen sonde gastrisk Forebygging PONV Drikk klar væske etter ekstubering 4 timer, spising etter 6 timer.

4. Kriterier for fjerning av thorax drenering:

• Væske fra mediastenale drenering = 0 ml/ 2t;
• Ingen pleural effusjon større;
• Ingen pneumothorax major;
• ESP-katetre fjernet 4 timer etter fjerning av drenering;
• Etter at ESP-kateter fjernet analgesi i begge grupper bare ved:

Efferalgan : 15-20 mg/kg/6t (P.O) Ibuprofen : 400 mg/8t (P.O) Gabapentin : 300 mg/6t (P.O) (5 dager postop) 5. Utskrivelse fra CICU( kriterieutskrivning vedlegg 1):

• VAS-skårer i hvile og pøbel under sykehusinnleggelse

• VAS skårer i hvile og pøbel etter 1 måned med retur til normale aktiviteter

  6. Smertevurdering:

• Pasientintubert skala FLACC, i hvile og etter trykk på brystbenet og avløpsmobilisering hver 6. time
• Etter ekstubering drenerer fortsatt VAS-skala hvile og Mob (sitter i sengen og beveger thorax) ASAP etter ekstubering og hver 6. time
• Lokalisering av smertene VAS Sternum Ryggsmerter Drener

• Etter drenering fjernet VAS hvile og Mob (sittende i sengen beveger thorax) og smertelokalisering Smerte (VAS hvile) like etter fjerning av Mediastinal dren hvis mulig; Smerter (VAS hvile og pøbel hver 8. time) i avdelingen; Smerter etter en måned (VAS hvile og mob).

  7. Utskrivning fra sykehus: (kriterier utskrivning vedlegg 1)