Avantages des cathéters ESP bilatéraux périopératoires pour une récupération améliorée en chirurgie cardiaque (ERCS) (ESP_ERCS)

I. PHASE DE CONSULTATION : 1 SEMAINE AVANT LA CHIRURGIE

1. Information, éducation et conseils préopératoires : le patient et les familles reçoivent des conseils préopératoires dédiés, y compris des dossiers d'information.
2. Optimisation préopératoire : optimisation médicale avant la chirurgie, y compris la fonction rénale, pulmonaire et endocrinienne.
3. Arrêt du tabac et de l'alcool : arrêt du tabac et de l'alcool conseillé et promu avant la chirurgie.
4. État nutritionnel préopératoire : dépistage de l'état nutritionnel des patients et conseils donnés pour un régime riche en protéines au moins la semaine avant la chirurgie.

II. PHASE PRÉOPÉRATOIRE : 2 JOURS AVANT LA CHIRURGIE

1. Jeûne préopératoire et traitement glucidique : les patients sont gardés NPO 8h avant la chirurgie, sauf pour une boisson glucidique orale donnée 2-4h avant la chirurgie.
2. Examen de tous les résultats d'examen : échographie cardiaque, radiographie, tests de biologie
3. Consentements signés.
4. L'autorisation opérative doit être signée
5. Antalgique multimodal préopératoire initié : avant la chirurgie 2 h Gabapentine : 600 mg (P.O) Acétaminophène : 500 mg (P.O) Hydroxyzine : 50 mg (P.O)

III. PHASE INTRA-OPÉRATOIRE :

1. Surveillance : surveillance habituelle pour la chirurgie à cœur ouvert plus un moniteur de douleur Ani

   •

2. Anesthésie:

   Médicaments Kétamine Kétamine : 0,10 mg/kg (bolus) puis 0,10 mcg/kg/h Propofol TCI mode Entropie cible de 40 à 60 Sufentanil 1 mcg/kg (bolus pour intubation) puis 0,1-1 mcg/kg/min (50 < ANI , 70) Esmeron 0,6 - 1 mg/kg (bolus pour intubation) (TOF = 0) puis 0,3 mg/kg/h 0,6 - 1 mg/kg (bolus pour intubation) (TOF = 0) puis 0,3 mg /kg/h Esoméprazole 40 mg (IV) Dexaméthasone 0,1 mg/kg Magnésium 10 mg/kg puis 10 mg/kg/h Antibio-prophylaxie Céfazoline 2g (IV) ou vancomycine 15 mg/kg avant incision 1h.

   plan érecteur de la colonne vertébrale (ESP) bloc cathéter d'insertion 30 - 40 kg = 6 mL / côté 40 - 50 kg = 8 mL / côté 50 - 60 kg = 10 mL / côté 60 - 70 kg = 12 mL / côté > 70 kg = 14 mL / côté

   Acide tramexamique 2 g (IV) 2 g (IV) Héparine 3 mg/kg (bolus dans la voie centrale), 25 mg dans By Pass 3 mg/kg (bolus dans la voie centrale), 25 mg dans By Pass

   Cathéter ESP Performance (Kit péridurale pour adulte Tuohy aiguille 19 G Cathéter 20G) Il est strictement interdit de retirer le cathéter inséré de jeter l'aiguille. Si vous devez récupérer le cathéter, vous devez récupérer l'aiguille avec le cathéter.

   Patient en décubitus latéral droit uniquement si contrôle US hémodynamique stable de la pointe de l'aiguille (dextrose 5 %) Insertion du cathéter 20G sous visualisation US Pointe vers le haut du processus transversal suivant Tester le cathéter avec du dextrose et voir la propagation du liquide sous guidage US dans l'espace interfascial antérieur au muscle ES.

   • Induction 30 min avant l'incision
   • Identifiez les 2 cathéters par des étiquettes jaunes (code régional d'analgésie)
   • Pas de variation de PA pendant la sternotomie = ESP efficace Sinon Sufentanil Bolus

   Test de coagulation avant de démarrer By Pass ACT > 400 secondes AVANT de démarrer by pass . Informer le chirurgien (NE PAS COMMENCER SI NON)

3. By pass cardiaque :

   • Temps de canulation Caverne Y aortique Veineux Sup et Inf ou AtrioCave Connexion au By Pass Air Lock Start By Pass = Volume 950-1000 ml (Ringer lactate, Gelofusine, Mannitol &t Natri bicarbonate.); Clamp aortique ; Type de cardioplégie Froid : cristalloïde 4-8 degrés Celsius (CUSTODIOL) ;

   Action d'anesthésie :

   Arrêtez la ventilation déconnectez le tube ET/le circuit VA uniquement lorsque la dérivation fournit un CO hémodynamique complet = 2,4.BSA l/m2.min. entrée et sortie (message FULL FLOW du perfusionniste)

   Profondeur d'anesthésie d'entretien par ENTROPY 40-60, ANI > 40 Perfusionist cibles MAP 50-80 mmHg, CO = 2, 4. BSA (L/m2.min.) SVO2 > 75% Tests sanguins /30 mn (ABG, lactate, Hb, Glycémie, ACT avec réinjection d'héparine)

4. Avant de sortir du by-pass :

   • Anesthésie Actions Ventilation
   • Redémarrer la ventilation + Reconnecter ETtube-> Circuit VA
   • Recrutement Manoeuvres basse pression Température et réchauffement Temps de serrage croisé Surveillance du rythme Activer les alarmes Manœuvres de désaération par chirurgien et par anesthésiste avec contrôle par TEE. Évaluation du résultat du chirurgien et de la FE avant la décision d'utiliser ou non des inotropes.
   • Extraction du clamp aortique et défibrillation spontanée
   • Assistance perfusion et médicaments vaso-actifs SVR - MAP- CVP -CI-SVRI-SVV
   • Inotropes - Vasoconstricteurs - Volémie
   • Canule veineuse de retrait

5. Après contournement :

   • Test de stimulateur cardiaque
   • Protamine : protamine IV lente (dose de protamine = dose d'héparine totale administrée)
   • Transamine : 2g (IV)
   • Ondansétron 4 mg (IV) - Prophylaxie NVPO
   • Prises de sang 15 min après protamine : ABG Lactate, APTT, PT, FIBRINOGÈNE, Hb, Glycémie, NFS,
   • ACT à la ligne de base : 120-130 sinon => Plus de protamine
   • Transfusion sanguine si Hb < 10g/dL ou Hct < 30%
   • Transfusion plaquettaire si PLT< 80 000
   • Transfusion de plasma frais congelé si TP < 50 %
   • Vérification des drains.
   • Vérifier la coagulation totale et le test des gaz sanguins
   • Manœuvres de recrutements de ventilation

IV. PHASE POSTOPÉRATOIRE :

1. Transfert CICU :

   Selon les directives, le transfert du patient intubé et ventilé.

2. CICU :

   • Information selon les directives Réception du patient du bloc opératoire

   • Identification des 2 cathéters ESP d'analgésie régionale (étiquettes jaunes)

   • Vérification des drains

   • Prise de sang à l'arrivée ABG, Lactate, Hb, Glycémie, NFS, RP, ECG à l'arrivée CICU

   • ABG, répétition glycémique toutes les 4 heures

   • Sédation : patient stable au propofol 30-50 mg/h pendant 2 heures et arrêt lorsque les critères de sevrage sont remplis

   • Protocole d'analgésie :

   tous les groupes

   Paracétamol 1g/6h (perfusion) Kétorolac 30 mg/8h Néfopam 100 mg/24h

   Cathéter ESP avec solution analgésique Pompes Micrel avec bolus automatique intermittent (IAB) connectées et démarrées à T0

   Préparation et réglages de la pompe :

   -Patient 30 - 40 kg = 6 mL / côté/6h

   -Patient 40 - 50 kg = 8 mL / côté/6h

   • Patient 50 - 60 kg = 10 mL/côté/6h
   • Patient 60 - 70 kg = 12 mL/côté/6h
   • Patient > 70 kg = 14 mL / côté/6h Le bolus sur le deuxième cathéter sera retardé d'1 heure Bolus programmé intermittent toutes les 6h

   Analgésie de secours Morphine 50 mcg/kg/min si FLACC > 3 ou ANI < 40

   • Gestion des fluides : fluidothérapie ciblée (GDFT) contrôlée par la surveillance hémodynamique (Flotrac) : CI, SVV, SVRI, CVP.

   Glucose 5% : 01 ml/kg/h + équilibre électrolytique. Bilan import, export/ 6h • Extubation précoce : (critères sevrage et extubation annexe 1)

   • Mobilisation précoce : Après extubation 4 heures, assise au lit et mouvement thoracique.

   Protocole d'analgésie après extubation Si Perfusion continue de morphine remplacer par Morphine PCA • Concentration Morphine : 50 mg/49 ml + Kétamine 50 mg • Dose de charge : 1 mg

   • Demande de dose PCA : 1 mg/dose

   • Verrouillage : 10 min

   • Débit continu (basal) : 0

   • Limite de dose (h): 6mg/heure

   Planifiez avec des objectifs quotidiens pour le temps hors du lit et la distance parcourue en commençant dès le jour de la chirurgie.

   • Alimentation précoce : Pas de sonde gastrique Prévention NVPO Boire des liquides clairs après extubation 4 heures, manger après 6 heures.

4. Critères drain ablation thoracique :

• Liquide des drains médiastinaux = 0 ml/ 2h ;
• Pas d'épanchement pleural majeur ;
• Pas de pneumothorax majeur ;
• Cathéters ESP retirés 4h après le retrait du drain ;
• Après que le cathéter ESP a supprimé l'analgésie dans les deux groupes uniquement par :

Efferalgan : 15-20 mg/kg/6h (P.O) Ibuprofène : 400 mg/8h (P.O) Gabapentine : 300 mg/6h (P.O) (5 jours postop) 5. Sortie du CICU (critères de sortie annexe 1) :

• Scores EVA au repos et en foule pendant l'hospitalisation

• Scores EVA au repos et mob à 1 mois avec retour aux activités normales

  6. Évaluation de la douleur :

• Patient Pèse-personne intubé FLACC , au repos et après pression sur le sternum & mobilisation du drain toutes les 6 heures
• Après l'extubation draine toujours l'échelle VAS repos et Mob (assis dans le lit en mouvement thorax) dès que possible après l'extubation et toutes les 6h
• Localisation de la douleur EVA Sternum Dorsalgie Drains

• Après le retrait des drains VAS repos et Mob (assis dans le lit en déplaçant le thorax) et localisation de la douleur Douleur (repos VAS) juste après le retrait du drain médiastinal si possible ; Douleur (EVA repos et foule toutes les 8 h) dans le service ; Douleur à un mois (EVA repos et foule).

  7. Sortie de l'hôpital : (critères de sortie annexe 1)