Přínos perioperačních bilaterálních ESP katétrů pro lepší zotavení pro srdeční chirurgii (ERCS) (ESP_ERCS)

I. KONZULTAČNÍ FÁZE: 1 TÝDEN PŘED OPERACÍ

1. Předoperační informace, edukace a poradenství: pacient a jeho rodina obdrží specializované předoperační poradenství včetně informačních balíčků.
2. Předoperační optimalizace: lékařská optimalizace před operací, včetně renálních, plicních a endokrinních funkcí.
3. Odvykání kouření a alkoholu: Odvykání kouření a alkoholu se doporučuje a podporuje před operací.
4. Předoperační nutriční stav: pacienti vyšetřeni na nutriční stav a poradenství pro dietu bohatou na bílkoviny nejméně týden před operací.

II. PŘEDOPERAČNÍ FÁZE: 2 DNY PŘED OPERACÍ

1. Předoperační hladovění a léčba sacharidy: pacienti jsou drženi NPO 8 hodin před operací s výjimkou perorálního sacharidového nápoje podávaného 2-4 hodiny před operací.
2. Zkontroloval všechny výsledky vyšetření: srdeční echografie, rentgen, biologické testy
3. Souhlasy podepsané.
4. Musí být podepsána autorizace
5. Zahájeno předoperační multimodální analgetikum: před operací 2 h Gabapentin: 600 mg (P.O) Acetaminofen: 500 mg (P.O) Hydroxyzin: 50 mg (P.O)

III. INTRAOPERAČNÍ FÁZE:

1. Monitorování: Obvyklé monitorování pro operaci otevřeného srdce plus monitor bolesti Ani

   •

2. Anestézie:

   Léky Ketamin Ketamin: 0,10 mg/kg (bolus) poté 0,10 mcg/kg/h Režim Propofol TCI Cílová entropie od 40-60 Sufentanil 1 mcg/kg (bolus pro intubaci) poté 0,1-1 mcg/kg/min (50 < ANI , 70) Esmeron 0,6 - 1 mg/kg (bolusová intubace) (TOF = 0) poté 0,3 mg/kg/h 0,6 - 1 mg/kg (bolusová intubace) (TOF = 0) poté 0,3 mg /kg/h Esomeprazol 40 mg (IV) Dexamethason 0,1 mg/kg Hořčík 10 mg/kg poté 10 mg/kg/h Antibioprofylaxe Cefazolin 2g (IV) nebo vankomycin 15 mg/kg před řezem 1 hodinu.

   erector spinae plane (ESP) blokový zaváděcí katétr 30 - 40 kg = 6 ml / strana 40 - 50 kg = 8 ml / strana 50 - 60 kg = 10 ml / strana 60 - 70 kg = 12 ml / strana > 70 kg = 14 ml/strana

   Kyselina tramexamová 2 g (IV) 2 g (IV) Heparin 3 mg/kg (bolus v centrální linii), 25 mg v By Pass 3 mg/kg (bolus v centrální linii), 25 mg v By Pass

   ESP katétr Výkon (Kit epidurální pro dospělé Tuohyho jehlu 19G Katetr 20G) Je přísně zakázáno vytahovat zavedený katétr házet jehlou. Pokud potřebujete katetr vyjmout, musíte vytáhnout jehlu s katetrem.

   Pacient v pravostranném dekubitu pouze v případě, že hemodynamicky stabilní US kontrola hrotu jehly (dextróza 5 %) Zavedení katetru 20G pod US vizualizací Tip na vrchol dalšího příčného procesu Otestujte katétr dextrózou a sledujte šíření tekutiny pod US vedením v interfasciálním prostoru před ES svalem.

   • Indukce 30 minut před řezem
   • Identifikujte 2 katétry podle žlutých štítků (kód regionální analgezie)
   • Žádná změna TK během sternotomie = ESP účinné Pokud ne Sufentanil bolus

   Koagulační test před zahájením By Pass ACT > 400 sekund PŘED zahájením by pass . Informujte chirurga (NESTARTUJTE, pokud NE)

3. Srdeční bypass:

   • Doba kanyly Aortální Y jeskyně Venous Sup and Inf nebo AtrioCave Připojení k By Pass Air Lock Start By Pass = objem 950-1000 ml (Ringer laktát, Gelofusine, Mannitol & Natri bikarbonát.); Aortální svorka; Kardioplegie Typ Studená: krystaloidní 4-8 stupňů Celsia (CUSTODIOL);

   Akce anestezie:

   Zastavit ventilaci odpojte ETtube/ VA okruh pouze tehdy, když bypass poskytuje plnou hemodynamickou CO= 2,4.BSA l/m2.min. dovnitř a ven (zpráva FULL FLOW od perfuzionisty)

   Hloubka udržovací anestezie ENTROPY 40-60, ANI >40 Perfusionist cíle MAP 50-80 mmHg , CO = 2, 4. BSA (l/m2.min.) SVO2 > 75 % Krevní testy /30 mn (ABG, laktát, Hb, Glykemie, ACT s reinjekcí heparinu)

4. Před opuštěním bypassu:

   • Anesteziologické akce Ventilace
   • Restartujte ventilaci + znovu připojte ETtube-> VA Circuit
   • Náborové manévry nízký tlak Teplota a zahřívání Doba křížení svorek Monitorování rytmu Zapněte alarmy Odvzdušňovací manévry chirurgem a anesteziologem pomocí Control by TEE. Vyhodnocení výsledku chirurga a EF před rozhodnutím, zda použít inotropy nebo ne.
   • Odstranění aortální svorky a spontánní defibrilace
   • Perfuzní a vazoaktivní asistence léků SVR - MAP- CVP -CI-SVRI-SVV
   • Inotropy - Vazokonstriktory - Volemie
   • Odstranění žilní kanyly

5. Po bypassu:

   • Test kardiostimulátoru
   • Protamin: Pomalý IV ​​protamin (dávka protaminu = celková dávka heparinu)
   • Transamin: 2 g (IV)
   • Ondansetron 4 mg (IV) - profylaxe PONV
   • Krevní testy 15 minut po protaminu: ABG laktát, APTT, PT, FIBRINOGEN, Hb, Glykemie, NFS,
   • ACT k základní linii: 120-130, pokud ne => Více protaminu
   • Krevní transfuze, pokud Hb < 10 g/dl nebo Hct < 30 %
   • Transfuze krevních destiček, pokud PLT < 80 000
   • Čerstvě zmrazená plazmová transfuze, pokud TP < 50 %
   • Kontrola odtoků.
   • Zkontrolujte celkovou koagulaci a test krevních plynů
   • Manévry náboru ventilace

IV. POOPERAČNÍ FÁZE:

1. Převod CICU:

   Podle pokynů intubovaný ventilovaný přesun pacienta.

2. CICU:

   • Informace podle směrnic Příjem pacienta z OT

   • Identifikace 2 regionálních analgetických katétrů ESP (žluté štítky)

   • Kontrola odtoku

   • Krevní test při příjezdu ABG, laktát, Hb, glykémie, NFS, RP, EKG při příjezdu na JIP

   • ABG, glykémie opakujte každé 4 hodiny

   • Sedace: Stabilní pacient propofol 30-50 mg/h po dobu 2 hodin a ukončení, když se kritéria odstavení zbohatnou

   • Protokol pro analgetiku:

   všechny skupiny

   Paracetamol 1g/6h (infuze) Ketorolac 30 mg/8h Nefopam 100 mg/24h

   ESP katetr s analgetickým roztokem Micrel Pumps s intermitentním automatickým bolusem (IAB) připojeným a spuštěným v T0

   Příprava a nastavení čerpadla:

   -Pacient 30 - 40 kg = 6 ml/strana/6h

   -Pacient 40 - 50 kg = 8 ml/strana/6h

   • Pacient 50 - 60 kg = 10 ml/strana/6h
   • Pacient 60 - 70 kg = 12 ml/strana/6h
   • Pacient > 70 kg = 14 ml/strana/6h Bolus na druhém katétru bude zpožděn o 1 hodinu Přerušovaný programovaný bolus každých 6h

   Záchranná analgezie Morfin 50 mcg/kg/min, pokud FLACC >3 nebo ANI < 40

   • Fluid management: cílově řízená tekutinová terapie (GDFT) kontrolovaná monitorováním hemodynamiky (Flotrac): CI, SVV, SVRI, CVP.

   Glukóza 5%: 01 ml/kg/h + rovnováha elektrolytů. Bilan import, export/ 6 hodin • Včasná extubace: (kritéria odstavení a extubace příloha 1)

   • Časná mobilizace: Po 4 hodinách extubace, sezení na lůžku a pohyb hrudníku.

   Analgeický protokol po extubaci Pokud je kontinuální infuze morfinu nahrazena Morfinem PCA • Koncentrace Morfin : 50 mg/49 ml + Ketamin 50 mg • Nasycovací dávka: 1 mg

   • Požadavek na dávku PCA: 1 mg/dávku

   • Uzamčení: 10 min

   • Kontinuální rychlost (bazální): 0

   • Limit dávky (h): 6 mg/hod

   Naplánujte si denní cíle pro čas strávený mimo lůžko a ušlou vzdálenost, která začíná hned v den operace.

   • Včasné krmení: Bez sondy žaludeční prevence PONV Pití čirých tekutin po extubaci 4 hodiny, jedení po 6 hodinách.

4. Kritéria odstranění hrudního drénu:

• Kapalina z mediastenálních drénů = 0 ml/ 2h;
• Žádný velký pleurální výpotek;
• Žádný pneumotorax major;
• ESP katétry odstraněny 4 hodiny po odstranění drénu;
• Poté, co katetr ESP odstranil analgezii v obou skupinách pouze:

Efferalgan: 15-20 mg/kg/6h (P.O.) Ibuprofen: 400 mg/8h (P.O.) Gabapentin: 300 mg/6h (P.O.) (5 dní po ukončení léčby) 5. Propuštění z JIP (kritéria propuštění, příloha 1):

• VAS skóre v klidu a mob během hospitalizace

• VAS skóre v klidu a mob po 1 měsíci s návratem k běžným aktivitám

  6. Hodnocení bolesti:

• Pacient Intubovaná stupnice FLACC , v klidu a po tlaku na hrudní kost a mobilizace drénu každých 6 hodin
• Po extubaci stále drénuje zbytek VAS a Mob (sedící na lůžku pohybující se hrudník) ASAP po extubaci a každých 6 hodin
• Lokalizace bolesti VAS Sternum Bolest zad Drény

• Po odstranění drénů VAS odpočinek a Mob (sed na lůžku pohybující se hrudník) a lokalizace bolesti Bolest (VAS klid) těsně po odstranění mediastinálního drénu, pokud je to možné; Bolest (VAS odpočinek a mob každých 8 h) na oddělení; Bolest po jednom měsíci (VAS klid a mob).

  7. Propuštění z nemocnice: (kritéria propuštění, příloha 1)