Fördelar med perioperativa bilaterala ESP-katetrar för förbättrad återhämtning för hjärtkirurgi (ERCS) (ESP_ERCS)

I. KONSULTATFAS: 1 VECKA FÖRE OPERATIONEN

1. Preoperativ information, utbildning och rådgivning: patient och familjer får dedikerad preoperativ rådgivning inklusive informationspaket.
2. Preoperativ optimering: medicinsk optimering före operation, inklusive njur-, lung- och endokrina funktioner.
3. Rökning och alkoholavvänjning: Rökning och alkoholavvänjning rekommenderas och främjas före operationen.
4. Preoperativ näringsstatus: patienter screenade för näringsstatus och rådgivning ges för en proteinrik diet minst veckan före operationen.

II. PREOPERATIVA FAS: 2 DAGAR FÖRE OPERATION

1. Preoperativ fasta och kolhydratbehandling: patienterna hålls NPO 8 timmar före operationen förutom orala kolhydratdrycker som ges 2-4 timmar före operationen.
2. Granskade alla undersökningsresultat: hjärtekografi, röntgen, biologins prov
3. Samtycke undertecknade.
4. Auktorisation operativ undertecknas
5. Preoperativt multimodalt analgetikum initierat: före operation 2 h Gabapentin: 600 mg (P.O) Paracetamol: 500 mg (P.O) Hydroxyzin: 50 mg (P.O)

III. INTRAOPERATIVA FAS:

1. Övervakning: Vanlig övervakning för öppen hjärtkirurgi plus en smärtmonitor Ani

   •

2. Anestesi:

   Läkemedel Ketamin Ketamin: 0,10 mg/kg (bolus) sedan 0,10 mcg/kg/h Propofol TCI-läge Målentropi från 40-60 Sufentanil 1 mcg/kg (bolus för intubation) sedan 0,1-1 mcg/kg/min (50 < ANI , 70) Esmeron 0,6 - 1 mg/kg (bolus hällintubation) (TOF = 0) sedan 0,3 mg/kg/h 0,6 - 1 mg/kg (bolus hällintubation) (TOF = 0) sedan 0,3 mg /kg/h Esomeprazol 40 mg (IV) Dexametason 0,1 mg/kg Magnesium 10 mg/kg sedan 10 mg/kg/h Antibioprofylax Cefazolin 2g (IV) eller vankomycin 15 mg/kg före snitt 1 timme.

   erector spinae plane (ESP) blockinförande katter 30 - 40 kg = 6 mL / sida 40 - 50 kg = 8 ml / sida 50 - 60 kg = 10 ml / sida 60 - 70 kg = 12 ml / sida > 70 kg = 14 ml/sida

   Tramexamsyra 2 g ( IV) 2 g (IV) Heparin 3 mg/kg (bolus i centrallinjen), 25 mg i bypass 3 mg/kg (bolus i centrallinjen), 25 mg i bypass

   ESP kateter Performance (Kit epidural för vuxen Tuohy nål 19 G Kateter 20G) Det är strängt förbjudet att dra tillbaka den insatta katetern kasta nålen. Om du behöver ta ut katetern måste du ta ut nålen med katetern.

   Patient i höger lateral decubitus endast om hemodynamisk stabil amerikansk kontroll av nålspetsen (dextros 5%) Införande av kateter 20G under amerikansk visualisering Tips till toppen av nästa tvärgående process Testa katetern med dextros och se spridningen av vätskan under amerikansk vägledning i det interfasciala utrymmet framför ES-muskeln.

   • Induktion 30 min före snitt
   • Identifiera de två katetrarna med gula etiketter (regional analgesikod)
   • Ingen variation av BP under sternotomi = ESP-effektiv Om inte Sufentanil Bolus

   Koagulationstest före start By Pass ACT > 400 sekunder INNAN start för pass. Informera kirurgen (STARTA INTE OM INTE)

3. Cardiac by pass:

   • Kanyleringstid Aorta Y-grottan Venös Sup och Inf eller AtrioCave Anslutning till By Pass Air Lock Start By Pass = Volym 950-1000 ml (Ringer laktat, Gelofusine, Mannitol &t Natri bikarbonat.); Aorta klämma; Kardioplegi typ Kall: kristalloid 4-8 grader celsius (CUSTODIOL);

   Anestesiåtgärd:

   Stop Ventilation koppla ur ETtube/VA Circuit endast när Bypass ger en full hemodynamisk CO= 2,4.BSA l/m2.min. in och ut (meddelande FULLFLÖDE från perfusionisten)

   Underhållsanestesidjup med ENTROPY 40-60, ANI >40 Perfusionistmål MAP 50-80 mmHg , CO = 2, 4. BSA (L/m2.min.) SVO2 > 75 % Blodprov /30 min (ABG , laktat, Hb, Glycemie, ACT med heparininjektion )

4. Innan du tar dig ut ur by Pass:

   • Anestesiåtgärder Ventilation
   • Starta om Ventilation + Återanslut ETtube-> VA Circuit
   • Rekryteringsmanövrar lågt tryck Temperatur och uppvärmning Korsklämtid Rytmövervakning Slå på larmen Avluftningsmanövrar av kirurg & av anestesiolog med Control by TEE. Utvärdering av resultatet av kirurg och EF innan beslut om att använda inotroper eller inte.
   • Borttagning av aortaklämma och spontan defibrillering
   • Perfusion och vasoaktiva läkemedel assistans SVR - MAP- CVP -CI-SVRI-SVV
   • Inotroper - Vasokonstriktorer - Volemia
   • Avlägsnande av venös kanyl

5. Efter bypass:

   • Testa pacemaker
   • Protamin: Långsam IV protamin (dos protamin = dos heparin Totalt givet)
   • Transamin: 2g (IV)
   • Ondansetron 4 mg (IV) - PONV-profylax
   • Blodprov 15 min efter protamin: ABG Laktat, APTT, PT, FIBRINOGEN, Hb, Glycemi, NFS,
   • ACT till baslinjen: 120-130 om inte => Mer protamin
   • Blodtransfusion om Hb < 10g/dL eller Hct < 30 %
   • Trombocyttransfusion om PLT < 80 000
   • Plasma färskfryst transfusion om TP < 50 %
   • Avloppskontroll.
   • Kontrollera total koagulation och blodgaz-test
   • Ventilationsrekryteringsmanövrar

IV. POSTOPERATIV FAS:

1. CICU-överföring:

   Enligt riktlinjer intuberad ventilerad patientöverföring.

2. CICU:

   • Information enligt riktlinjer Mottagningspatient från OT

   • Identifiering av de två regionala analgesiska ESP-katetrarna (gula etiketter)

   • Avloppskontroll

   • Blodprov vid ankomst ABG , Laktat, Hb, glykemi, NFS, RP, EKG vid ankomst CICU

   • ABG, glykemi upprepas var 4:e timme

   • Sedation: Stabil patientpropofol 30-50 mg/h i 2 timmar och avbryt när avvänjningskriterierna är rika

   • Protokoll för analgesi:

   alla grupper

   Paracetamol 1g/6h (infusion) Ketorolac 30 mg/8h Nefopam 100 mg/24h

   ESP Kateter med analgesilösning Micrel Pumps med intermittent automatisk bolus (IAB) ansluten och startade vid T0

   Pumpförberedelse och inställningar:

   -Patient 30 - 40 kg = 6 mL/sida/6h

   -Patient 40 - 50 kg = 8 mL/sida/6h

   • Patient 50 - 60 kg = 10 ml/sida/6h
   • Patient 60 - 70 kg = 12 ml/sida/6h
   • Patient > 70 kg = 14 mL/sida/6h Bolusen på den andra katetern fördröjs med 1 timme Intermittent programmerad bolus var 6:e ​​timme

   Räddningsanalgesi Morfin 50 mcg/kg/min om FLACC >3 eller ANI < 40

   • Vätskehantering: målstyrd vätskebehandling (GDFT) kontrollerad av hemodynamisk övervakning (Flotrac): CI, SVV, SVRI, CVP.

   Glukos 5%: 01 ml/kg/h + elektrolytbalans. Bilan import, export/ 6timmar • Tidig extubering: (kriterier avvänjning och extubation bilaga 1)

   • Tidig mobilisering: Efter extubation 4 timmar, sittande i sängen och rörlig bröstkorg.

   Analgei protokoll efter extubation Om Kontinuerlig infusion av morfin ersätt med Morfin PCA • Koncentration Morfin: 50 mg/49 ml + Ketamin 50 mg • Laddningsdos: 1mg

   • PCA-dosbehov: 1 mg/dos

   • Lockout: 10 min

   • Kontinuerlig hastighet (basal): 0

   • Dosgräns (tim): 6mg/timme

   Planera med dagliga mål för tid utanför sängen och sträcka som börjar så snart operationsdagen.

   • Tidig matning: Ingen sond magförebyggande PONV Dricker klara vätskor efter extubation 4 timmar, äter efter 6 timmar.

4. Kriterier för avlägsnande av thorax dränering:

• Vätska från mediastenala dränering = 0 ml/2h;
• Ingen pleural effusion major;
• Ingen pneumothorax major;
• ESP-katetrar togs bort 4 timmar efter avloppsborttagning;
• Efter ESP-kateter borttagen analgesi i båda grupperna endast genom:

Efferalgan : 15-20 mg/kg/6h (P.O) Ibuprofen : 400 mg/8h (P.O) Gabapentin : 300 mg/6h (P.O) (5 dagar postop) 5. Utskrivning från CICU (kriterier utskrivning bilaga 1):

• VAS-poäng i vila och pöbel under sjukhusvistelse

• VAS poäng vid vila och mobb vid 1 månad med återgång till normala aktiviteter

  6. Smärtutvärdering:

• Patient Intuberad skala FLACC, i vila och efter tryck på bröstbenet & dräneringsmobilisering var 6:e ​​timme
• Efter extubering dränerar fortfarande VAS-skalvila och Mob (sitter i sängen och rör på bröstkorgen) ASAP efter extubering och var 6:e ​​timme
• Lokalisering av smärtan VAS Sternum Ryggsmärta Dräner

• Efter dränering borttagen VAS-vila och Mob (sittande i sängen rörande bröstkorgen) och smärtlokalisering Smärta (VAS-vila) strax efter Mediastinalt dränavlägsnande om möjligt; Smärta (VAS-vila och mobb var 8:e timme) på avdelningen; Smärta efter en månad (VAS-vila och mobb).

  7. Utskrivning från sjukhus: (kriterier utskrivning bilaga 1)