A perioperatív bilaterális ESP katéterek előnyei a szívsebészeti beavatkozások fokozott felépüléséért (ERCS) (ESP_ERCS)

I. KONZULTÁCIÓS FÁZIS: MŰTÉT ELŐTT 1 héttel

1. Preoperatív tájékoztatás, oktatás és tanácsadás: a betegek és a családok dedikált preoperatív tanácsadásban részesülnek, beleértve az információs csomagokat.
2. Preoperatív optimalizálás: műtét előtti orvosi optimalizálás, beleértve a vese-, tüdő- és endokrin funkciókat.
3. Dohányzásról és alkoholfogyasztásról való leszokás: a dohányzás és az alkoholfogyasztás abbahagyása javasolt és támogatott a műtét előtt.
4. Preoperatív tápláltsági állapot: a betegek tápláltsági állapotának szűrése és fehérjedús étrendre vonatkozó tanácsadás legalább a műtét előtti héten.

II. MŰTÉT ELŐTT: 2 NAPPAL MŰTÉT ELŐTT

1. Preoperatív koplalás és szénhidrátkezelés: a betegeket 8 órával a műtét előtt NPO-ban tartják, kivéve a szájon át szedett szénhidrát italt, amelyet 2-4 órával a műtét előtt adnak.
2. Áttekintette az összes vizsgálati eredményt: szívechográfia, röntgen, biológia tesztek
3. Aláírt hozzájárulások.
4. A meghatalmazást aláírják
5. Preoperatív multimodális fájdalomcsillapítás megkezdése: műtét előtt 2 óra Gabapentin: 600 mg (P.O) Acetaminofen: 500 mg (P.O) Hidroxizin: 50 mg (P.O)

III. INTRAOPERATIV FÁZIS:

1. Felügyelet: Nyitott szívműtétek szokásos monitorozása, valamint fájdalomfigyelő Ani

   •

2. Érzéstelenítés:

   Gyógyszerek Ketamin Ketamin: 0,10 mg/kg (bolus), majd 0,10 mcg/kg/h Propofol TCI mód Cél entrópia 40-60 Szufentanil 1 mcg/kg (bolus intubációhoz), majd 0,1-1 mcg/kg/perc (50 < ANI , 70) Esmeron 0,6-1 mg/kg (bolusos intubáció) (TOF = 0), majd 0,3 mg/kg/h 0,6-1 mg/kg (bolus intubáció) (TOF = 0), majd 0,3 mg /kg/h Esomeprazol 40 mg (IV) Dexametazon 0,1 mg/kg Magnézium 10 mg/kg majd 10 mg/kg/h Antibio-profilaxia Cefazolin 2g (IV) vagy vancomycin 15 mg/kg bemetszés előtt 1 órával.

   erector spinae sík (ESP) blokk beillesztési katéter 30-40 kg = 6 ml / oldal 40 - 50 kg = 8 ml / oldal 50 - 60 kg = 10 ml / oldal 60 - 70 kg = 12 ml / oldal > 70 kg = 14 ml / oldal

   Tramexámsav 2 g (IV) 2 g (IV) Heparin 3mg/kg (bolus a központi vonalban), 25 mg in By Pass 3mg/kg (bolus a központi vonalban), 25 mg in By Pass

   ESP katéter Performance (Kit epidurális felnőtt Tuohy tű 19 G katéter 20G) Szigorúan tilos kihúzni a behelyezett katéter dobja a tűt. Ha ki kell vennie a katétert, elő kell vennie a tűt a katéterrel együtt.

   Jobb oldali decubitusban lévő beteg csak akkor, ha a tű hegyének hemodinamikai stabil kontrollja (dextróz 5%). A 20G katéter behelyezése az Egyesült Államok vizualizálása alatt Tipp a következő keresztirányú folyamat tetejére Tesztelje a katétert dextrózzal, és nézze meg a folyadék terjedését az USA irányítása mellett az ES izom előtti interfasciális térben.

   • Indukció 30 perccel a metszés előtt
   • Azonosítsa a 2 katétert sárga címkék alapján (regionális fájdalomcsillapító kód)
   • Nem változik a vérnyomás a szternotómia során = ESP hatékony Ha nem Sufentanil Bolus

   Alvadási teszt a kezdés előtt By Pass ACT > 400 másodperccel MIELŐTT kezdés előtt. Tájékoztassa a sebészt (NE KEZDJEN EL, ha NEM)

3. Passzív szívműködés:

   • Kanülálási idő Aorta Y-barlang Vénás Sup és Inf vagy AtrioCave Csatlakozás By Pass Levegőzárhoz Start By Pass = Térfogat 950-1000 ml (Ringer-laktát, Gelofusine, Mannit &t Natri-bikarbonát.); Aorta bilincs; Cardioplegia típus Hideg: krisztalloid 4-8 Celsius fok (CUSTODIOL);

   Érzéstelenítési akció:

   Csak akkor állítsa le a szellőztetést, ha a Bypass teljes hemodinamikai CO= 2,4.BSA l/m2.min. be és ki (FULL FLOW üzenet a perfúziós szakembertől)

   Fenntartó érzéstelenítési mélység ENTROPY 40-60-al, ANI >40 Perfúziós célpontok MAP 50-80 Hgmm, CO = 2, 4. BSA (L/m2.min.) SVO2 > 75% Vérvizsgálatok /30 perc (ABG, laktát, Hb, Glycemie, ACT heparin újrainjekcióval)

4. Mielőtt kiszállna az átjáróból:

   • Anesztézia Műveletek Szellőztetés
   • Indítsa újra a szellőzést + csatlakoztassa újra az ETtube-> VA áramkört
   • Toborzási manőverek alacsony nyomáson Hőmérséklet és felmelegedés Keresztszorító idő Ritmusfigyelés Kapcsolja be a riasztásokat Levegőtelenítési manőverek sebész és aneszteziológus által a Control by TEE segítségével. A sebész és az EF eredményének értékelése az inotrópok használatának eldöntése előtt.
   • Az aortabilincs eltávolítása és a spontán defibrilláció
   • Perfúziós és vazoaktív gyógyszerek segítségnyújtása SVR - MAP- CVP -CI-SVRI-SVV
   • Inotrópok - Érszűkítők - Volémia
   • Vénás kanül eltávolítása

5. Kitérő után:

   • Teszt pacemaker
   • Protamin: Lassú IV protamin (dózis protamin = dózis heparin Összes adott)
   • Transamin: 2g (IV)
   • Ondansetron 4 mg (IV) - PONV profilaxis
   • Vérvizsgálatok 15 perccel a protamin után: ABG laktát, APTT, PT, FIBRINOGEN, Hb, glikémia, NFS,
   • ACT az alapvonalhoz: 120-130, ha nem => Több protamin
   • Vérátömlesztés, ha Hb < 10g/dl vagy Hct <30%
   • Thrombocyta transzfúzió, ha PLT < 80 000
   • Plazma frissen fagyasztott transzfúzió, ha TP < 50%
   • Lefolyók ellenőrzése.
   • Ellenőrizze az összalvadási és a vérgáz tesztet
   • Szellőztetési toborzási manőverek

IV. POSZTERATÍV FÁZIS:

1. CICU átutalás:

   Az irányelvek szerint intubált lélegeztetett betegszállítás.

2. CICU:

   • Tájékoztatás az irányelveknek megfelelően Fogadási beteg az OT-tól

   • A 2 regionális fájdalomcsillapító ESP katéter azonosítása (sárga címkék)

   • Lefolyók ellenőrzése

   • Vérvizsgálat érkezéskor ABG , laktát, Hb, glikémia, NFS, RP, EKG a CICU érkezéskor

   • ABG, glikémiás ismétlés 4 óránként

   • Szedáció: Stabil beteg propofol 30-50 mg/h 2 órán keresztül, és hagyja abba, ha az elválasztási kritériumok gazdagabbak

   • A fájdalomcsillapítás protokollja:

   minden csoport

   Paracetamol 1g/6h (infúzió) Ketorolac 30mg/8h Nefopam 100mg/24h

   ESP katéter fájdalomcsillapító oldattal Micrel pumpák szakaszos automatikus bólusszal (IAB) csatlakoztatva és T0-nál elindítva

   A szivattyú előkészítése és beállításai:

   -Beteg 30-40 kg = 6 ml / oldal / 6 óra

   -Beteg 40-50 kg = 8 ml / oldal / 6 óra

   • Beteg 50-60 kg = 10 ml/oldal/6 óra
   • Beteg 60-70 kg = 12 ml/oldal/6 óra
   • Beteg > 70 kg = 14 ml / oldal / 6 óra A második katéteren lévő bólus 1 órával késik. Időszakos programozott bólus 6 óránként

   Mentő fájdalomcsillapító Morfin 50 mcg/kg/perc, ha FLACC >3 vagy ANI < 40

   • Folyadékkezelés: hemodinamikai monitorozással (Flotrac) vezérelt célirányos folyadékterápia (GDFT): CI, SVV, SVRI, CVP.

   Glükóz 5%: 01 ml/kg/h + elektrolit egyensúly. Bilan import, export/ 6 óra • Korai extubáció: (elválasztási és extubálási kritériumok 1. függelék)

   • Korai mobilizáció: Extubáció után 4 óra, ágyban ülve és mellkasi mozgatással.

   Fájdalomcsillapítási protokoll extubáció után Ha Folyamatos morfin infúzió helyett Morphine PCA • Koncentráció Morfin: 50 mg/49 ml + Ketamin 50 mg • Töltő adag: 1 mg

   • PCA dózisigény: 1 mg/adag

   • Kizárás: 10 perc

   • Folyamatos frekvencia (alap): 0

   • Dózishatár (óra): 6mg/óra

   Tervezze meg a napi célokat az ágyból való kiemelkedésre és a megtett távolságra vonatkozóan, a műtét napjától kezdve.

   • Korai etetés: Nincs gyomorszonda Megelőzés PONV Tiszta folyadékok ivása extubálás után 4 óra, evés 6 óra után.

4. A drén mellkas eltávolításának kritériumai:

• A mediastenalis drén folyadéka = 0 ml/ 2h;
• Nincs nagyobb pleurális folyadékgyülem;
• Nincs pneumothorax major;
• Az ESP katéterek eltávolítása a drén eltávolítása után 4 órával;
• Miután az ESP katéter eltávolította a fájdalomcsillapítást mindkét csoportban, csak a következőképpen:

Efferalgan: 15-20 mg/kg/6 óra (P.O) Ibuprofen: 400 mg/8h (P.O) Gabapentin: 300 mg/6h (P.O) (5 nappal a beadás után) 5. Elbocsátás a CICU-ból (kritériumok mentesítési függelék 1):

• VAS-pontszámok nyugalomban és csőcselék a kórházi kezelés alatt

• VAS pontszámok nyugalomban és mobban 1 hónap után, a normál tevékenységhez való visszatéréssel

  6. Fájdalom értékelése:

• Beteg intubált mérleg FLACC , nyugalomban és a szegycsontra gyakorolt ​​nyomás és a drén mobilizálása után 6 óránként
• Az extubálás után még mindig leüríti a VAS vízkő pihenőt és a Mob (ágyban ülve mozgatja a mellkasát) az extubálás után és 6 óránként.
• A fájdalom lokalizációja VAS Sternum Hátfájás Drains

• Az eltávolított drének után VAS pihenés és Mob (ágyban ülve mozgó mellkas) és fájdalom lokalizáció Fájdalom (VAS nyugalom) közvetlenül a mediastinalis drén eltávolítása után, ha lehetséges; Fájdalom (VAS pihenés és mob 8 óránként) az osztályon; Fájdalom egy hónapos korban (VAS pihenés és mob).

  7. Elbocsátás a kórházból: (1. melléklet elbocsátási kritériumok)