围手术期双侧 ESP 导管对促进心脏手术 (ERCS) 恢复的益处 (ESP_ERCS)

I. 咨询阶段：手术前 1 周

1. 术前信息、教育和咨询：患者和家属接受专门的术前咨询，包括信息包。
2. 术前优化：术前医学优化，包括肾、肺、内分泌功能。
3. 戒烟戒酒：术前建议和提倡戒烟戒酒。
4. 术前营养状况：至少在手术前一周对患者进行营养状况筛查并建议其摄入富含蛋白质的饮食。

二。术前阶段：手术前 2 天

1. 术前禁食和碳水化合物治疗：除术前2-4小时口服碳水化合物饮料外，患者术前8小时保持NPO。
2. 查看所有检查结果：心脏回波描记术、X 光、生物学测试
3. 签署同意书。
4. 签署授权书
5. 开始术前多模式镇痛：手术前 2 小时 加巴喷丁：600 mg (P.O) 对乙酰氨基酚：500 mg (P.O) 羟嗪：50 mg (P.O)

三、术中阶段：

1. 监测：心脏直视手术的常规监测加上疼痛监测器 Ani

   •

2. 麻醉：

   药物 氯胺酮 氯胺酮：0.10 mg/kg（推注）然后 0.10 mcg/kg/h 异丙酚 TCI 模式 目标熵从 40-60 舒芬太尼 1 mcg/kg（插管推注）然后 0.1-1 mcg/kg/min (50 < ANI , 70) Esmeron 0.6 - 1 mg/kg（推注插管）（TOF = 0）然后 0.3 mg/kg/h 0.6 - 1 mg/kg（推注插管）（TOF = 0）然后 0.3 mg /kg/h 埃索美拉唑 40 mg (IV) 地塞米松 0.1 mg/kg 镁 10 mg/kg 然后 10 mg/kg/h 抗生素预防 头孢唑林 2g (IV) 或万古霉素 15 mg/kg 切开前 1 小时。

   竖脊肌平面 (ESP) 阻滞插入导管 30-40 kg = 6 mL/侧 40-50 kg = 8 mL/侧 50-60 kg = 10 mL/侧 60-70 kg = 12 mL/侧 > 70 kg = 14毫升/边

   Tramexamic Acid 2 g (IV) 2 g (IV) 肝素 3mg/kg（在中心线推注），25 mg 在 By Pass 3mg/kg（在中心线推注），25 mg 在 By Pass

   ESP 导管性能（成人 Tuohy 针硬膜外套件 19 G 导管 20G） 严禁拔出插入的导管扔针。 如果您需要取回导管，您必须连同导管一起取回针头。

   仅当血流动力学稳定时，患者才处于右侧卧位 US 控制针尖（葡萄糖 5%） 在 US 可视化下插入导管 20G 提示到下一个横突的顶部 用葡萄糖测试导管并在 US 引导下观察液体的扩散在 ES 肌前的筋膜间隙中。

   • 切开前30分钟诱导
   • 通过黄色标签（区域镇痛代码）识别 2 根导管
   • 胸骨切开术期间血压无变化 = ESP 有效 如果不使用舒芬太尼推注

   开始前的凝血测试 By Pass ACT > 400 secondes BEFORE start by pass。 通知外科医生（否则请勿开始）

3. 心脏旁路：

   • 插管时间主动脉 Y 腔静脉 Sup 和 Inf 或 AtrioCave 连接到旁路气锁启动旁路 = 体积 950-1000 毫升（乳酸林格、Gelofusine、甘露醇和碳酸氢钠。）； 主动脉夹；冷心麻痹型：晶体 4-8 摄氏度 (CUSTODIOL)；

   麻醉作用：

   仅当旁路提供完整的血流动力学 CO= 2.4.BSA l/m2.min 时，才停止通气断开 ETtube/VA 回路。进出（来自灌注师的消息 FULL FLOW）

   ENTROPY 维持麻醉深度 40-60，ANI >40 Perfusionist 目标 MAP 50-80 mmHg，CO = 2, 4. BSA (L/m2.min.) SVO2 > 75% 血液测试/30 mn（ABG、乳酸、Hb、血糖、ACT 与肝素再注射）

4. 在离开旁路之前：

   • 麻醉作用通气
   • 重新启动通气 + 重新连接 ETtube-> VA 电路
   • 招聘机动低压 温度和变暖 交叉钳夹时间 节律监测 打开警报 由外科医生和麻醉师通过 TEE 控制进行排气机动。 在决定是否使用强心药之前评估外科医生和 EF 的结果。
   • 去除主动脉钳和自发除颤
   • 灌注和血管活性药物辅助 SVR - MAP- CVP -CI-SVRI-SVV
   • 强心药 - 血管收缩药 - Volemia
   • 去除静脉小管

5. 旁路后：

   • 起搏器试验
   • 鱼精蛋白：缓慢静脉注射鱼精蛋白（鱼精蛋白剂量 = 肝素总剂量）
   • 转氨酶：2g（IV）
   • 昂丹司琼 4 mg (IV) - PONV 预防
   • 鱼精蛋白后 15 分钟的血液测试：ABG 乳酸、APTT、PT、纤维蛋白原、Hb、血糖、NFS、
   • ACT 到基线：120-130 如果不是 => 更多鱼精蛋白
   • 如果 Hb < 10g/dL 或 Hct < 30% 则输血
   • 如果 PLT < 80 000，则输注血小板
   • 如果 TP < 50%，血浆新鲜冷冻输注
   • 排水管检查。
   • 检查凝血总量和血气试验
   • 通气复张动作

四、术后阶段：

1. CICU转账：

   按指南插管通气转运病人。

2. 重症监护病房：

   • 根据指南提供的信息 从 OT 接收患者

   • 识别 2 个局部镇痛 ESP 导管（黄色标签）

   • 下水道检查

   • 到达时血液测试 ABG、乳酸、Hb、血糖、NFS、RP、到达 CICU 时的心电图

   • ABG、血糖每 4 小时重复一次

   • 镇静：稳定患者丙泊酚 30-50 mg/h 2 小时，并在达到脱机标准时停止

   • 镇痛方案：

   所有团体

   扑热息痛 1 克/6 小时（输注） 酮咯酸 30 毫克/8 小时 奈福泮 100 毫克/24 小时

   ESP 导管与镇痛溶液 Micrel 泵与间歇自动推注 (IAB) 连接并在 T0 启动

   泵准备和设置：

   -患者 30 - 40 公斤 = 6 毫升/边/6 小时

   -患者 40 - 50 公斤 = 8 毫升/侧/6 小时

   • 患者 50 - 60 kg = 10 mL/侧/6h
   • 患者 60 - 70 kg = 12 mL/侧/6h
   • 患者 > 70 公斤 = 14 毫升/侧/6 小时 第二根导管上的推注将延迟 1 小时 每 6 小时间歇性程序推注

   如果 FLACC >3 或 ANI < 40，则补救镇痛吗啡 50 mcg/kg/min

   • 液体管理：由血液动力学监测(Flotrac) 控制的目标导向液体治疗(GDFT)：CI、SVV、SVRI、CVP。

   葡萄糖 5%：01 ml/kg/h + 电解质平衡。 Bilan 导入、导出/ 6 小时 • 早期拔管：（断奶和拔管标准附录 1）

   • 早期活动：拔管后4小时，卧床活动胸廓。

   拔管后的镇痛方案 如果持续输注吗啡 用吗啡 PCA 代替 • 浓度吗啡：50 毫克/49 毫升 + 氯胺酮 50 毫克 • 负荷剂量：1 毫克

   • PCA 剂量需求：1 毫克/剂量

   • 锁定：10 分钟

   • 持续率（基础）：0

   • 剂量限制（小时）：6mg/小时

   从手术当天就开始计划每天的起床时间和步行距离目标。

   • 早期喂养： 无胃探空仪预防PONV 拔管4 小时后饮用清流质，6 小时后进食。

4.标准引流胸廓切除：

• 纵隔引流液=0ml/2h；
• 无大量胸腔积液；
• 无重大气胸；
• 引流管拔除后 4 小时拔除 ESP 导管；
• ESP 导管拔除后，两组镇痛仅通过：

Efferalgan：15-20 mg/kg/6h (P.O) 布洛芬：400 mg/8h (P.O) 加巴喷丁：300 mg/6h (P.O)（术后 5 天） 5. 从 CICU 出院（标准出院附录 1）：

• 静息时的 VAS 评分和住院期间的动态评分

• 恢复正常活动后 1 个月时的静息 VAS 评分和动态评分

  6.疼痛评价：

• 患者插管秤 FLACC，休息时和胸骨加压后每 6 小时引流
• 拔管后仍然引流 VAS 量表休息和 Mob（坐在床上移动胸部）拔管后尽快和每 6 小时一次
• 疼痛定位 VAS 胸骨背痛引流管

• 引流移除后 VAS 休息和 Mob（坐在床上移动胸部）和疼痛定位疼痛（VAS 休息）在纵隔引流移除后（如果可能）；病房内疼痛（VAS 休息和每 8 小时移动一次）；一个月疼痛（VAS 休息和暴民）。

  7.出院：（标准出院附录1）