敗血症性ショック患者におけるトリプル療法

バックグラウンド：

「敗血症」は、感染に対する宿主の反応の調節不全によって引き起こされる生命を脅かす臓器機能障害です。 敗血症性ショック: 死亡リスクの高い循環および細胞/代謝機能障害を伴う敗血症のサブセット。 臓器機能障害は、感染に起因する 2 点以上の総逐次臓器不全評価 (SOFA) スコアの急激な変化によって識別できます。

敗血症性ショック患者は、平均動脈圧 (MAP) を 65 mm Hg 以上に維持するために昇圧剤を必要とし、血清乳酸値が 2 mmol/L を超える持続性動脈低血圧を伴う敗血症を発症することによって識別できます。 遡及研究によると、病院での敗血症性ショックによる死亡率は約 35% ～ 54% です。 肺炎は、症例の最も一般的な感染部位（約50％）であり、腹腔内感染および尿路感染がそれに続く。

（1時間バンドル）は管理の基礎であり、臨床医が血液培養を取得し、広域抗生物質を投与し、適切な輸液蘇生を開始し、乳酸を測定し、臨床的に必要な場合は昇圧剤を開始するために、できるだけ迅速に行動することを奨励します. 理想的には、これらの介入はすべて敗血症の認識から最初の 1 時間で開始されますが、必ずしも最初の 1 時間で完了するとは限りません。 しかし、ここ数年、興味深い新しい治療法が開発されています。 それらの 1 つは、高用量のビタミン C の使用です。小規模なレトロスペクティブ研究では、成人集団の敗血症性ショックの治療に高用量のビタミン C、チアミン (ビタミン B1)、およびヒドロコルチゾン (3 剤療法) を使用することにより、死亡率の改善が示されました。

正常な血漿ビタミン C レベルは ≥ 23 µmol/l です。 最近の研究では、敗血症性ショック患者の 88% がビタミン C 欠乏症であることがわかりました (

ビタミン C には、抗酸化物質 (活性酸素種 (ROS) 生成の直接的なラジカルスカベンジャーの減少 - 抗酸化物質の再生)、抗炎症、免疫サポート、補因子/補基質の生合成、カテコールアミン感受性の増加および保護などの多面的な効果があります。微小循環。 重症患者では、飽和性粘膜ナトリウム依存性ビタミン C トランスポーター 1 (SCVC1) が原因で、ビタミン C の経腸摂取が不十分です。 したがって、静脈内経路による高用量のビタミン C の補給は、正常な血漿濃度を回復し、ストレスとそのシーケンスを逆転させることができます (臓器不全の発生率を減らし、昇圧剤のサポートを減らし、全体的な死亡率を減らす可能性があります)。

最近の小規模な対照研究では、ビタミンCの投与範囲は1日あたり6～16グラムであることが示唆されています. また、高用量のビタミン C を投与された患者における用量反応関係が証明されました。 ビタミン C は (SCVC2) によって組織細胞に積極的に輸送され、特に白血球やニューロンを ROS から保護する際に血漿よりも高い細胞内レベルを達成します。 投与された高用量のビタミン C は、薬物に関連する害とは関連がありませんでしたが、尿路でシュウ酸結晶が発生する潜在的なリスクに関連する高用量の使用に関して理論的な懸念があります。これらの高用量のビタミンCを含むチアミンは、グリオキサレートの代わりに二酸化炭素へのグリオキサレートの分解を触媒するグリオキサレート-アミノトランスフェラーゼの機能のための補酵素として作用する. 別の注意点は、ビタミンCの高用量の短期間のコースが、以前の研究で腎結石のリスクを増加させることがわかっていないことです. また、グルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ (G6PD) 酵素欠乏症の患者は、高用量のビタミン C による溶血のリスクがあります。

チアミンは、細胞の代謝プロセスにおいて重要な役割を果たします。 チアミン欠乏症は重症患者によく見られ、ピルビン酸がアセチル補酵素 A に変換されずに不足すると、好気呼吸が損なわれ、嫌気呼吸に切り替わり、乳酸レベルが上昇します。 以前の研究では、重篤な患者にチアミンを補給することで、乳酸レベルと臓器機能障害の改善が示されました。チアミンの投与量は、12時間ごとに200mgです.

ヒドロコルチゾンは、推奨されるトリプル療法のもう 1 つの主要な成分です。敗血症性ショックにおけるヒドロコルチゾンの投与量は、1 日あたり 200 mg です。その使用の理論的根拠は、敗血症性ショックでは、グラム陰性菌とグラム陰性菌の細胞膜の放出成分が陽性細菌とエンドトキシンは、腫瘍壊死因子 (TNF-α) やインターロイキン (IL-1) などの炎症性サイトカインの放出に加えて、血管床の弛緩を促進する一酸化窒素シンターゼを誘導します。 これらのサイトカインは、副腎での副腎皮質栄養ホルモン (ACTH) の作用を抑制し、内因性コルチゾールを減少させ、受容体部位でコルチゾールと競合し、その効果を減少させます。ホスホリパーゼ A2 をブロックし、プロスタサイクリンとプロスタグランジン (血管拡張剤) を減らし、受容体部位でのステロイド作用の低下を抑えます。 ヒドロコルチゾンとビタミン C の間には 2 つの役割に基づいて相乗効果が現れます。そのうちの 1 つはグルココルチコイド受容体へのグルココルチコイドの結合が分子の酸化によって悪影響を受け、これはグルココルチコイド受容体の機能を回復させる高用量のビタミン C の投与によって元に戻すことができます。

また、SVCT2 を介したビタミン C の経細胞輸送は、敗血症性ショック中のこのトランスポーターのダウンレギュレーションにより損なわれることがわかりました。

研究の目的 敗血症性ショック患者の死亡率の減少におけるトリプル療法レジメン (ビタミン C、ビタミン B1、およびヒドロコルチゾン) の有効性を判断すること。

方法論 研究の対象とデザイン これは、エジプトのカイロにある空軍専門病院 (AFSH) の (ICU) で実施される、インターベンショナルで制御された単盲検前向き並行研究です。

被験者は、以下の包含および除外基準に従って選択されます。

サンプル サイズ サンプル サイズは、この式に基づいて計算されます

次のパラメータを仮定します: 予想される死亡率: GP1 (ヒドロコルチゾン群) = 40.4%、GP 2 (3 剤療法群) = 8.5%。

アルファ = 0.05、検出力 = 95%、登録率 = 1 したがって、各グループは 44 人の患者 (合計 = 88) で構成されます。

• ドロップアウト率 = 20% を考慮すると、各グループは 53 人の患者で構成され、合計サンプル サイズ = 106 人の患者になります。
• 第 1 群ではトリプル療法レジメン (ビタミン C、ビタミン B1、およびヒドロコルチゾン) を使用し、第 2 群では標準治療としてヒドロコルチゾンを使用します。

データ収集：

各患者から、次のデータが収集されます。

• 年齢、性別、身長体重、アレルギーの有無（入園時）
• ICU入室の原因（入院時）。
• 患者の過去の病歴（PMH）（入院時）
• 入院時および毎日評価される SOFA スコア (一次結果) [28] および急性生理学的評価および慢性健康評価 (APACHE Ϗӏ) [29] スコア (入院時のみ)。
• 入院時および毎日の血行動態データ（血圧、脈拍、中心静脈圧（CVP）、呼吸数、酸素飽和度）。
• 感染マーカー（総白血球数、CRP）、乳酸値、血清クレアチニン、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）、アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）。 入院時および毎日のフォローアップ（二次結果）。

統計分析

さまざまな統計テストの選択は、データの種類と計算結果に基づいて行われます。

• 死亡率（一次結果）の計算は、カイ二乗検定によって評価されます。
• 臓器不全の回復、人工呼吸器からの離脱、および昇圧剤は、マンホイットニーテストを使用して評価されます。