Trippelterapi hos patienter med septisk chock

Bakgrund:

"Sepsis" är en livshotande organdysfunktion som orsakas av det oreglerade värdsvaret på infektion. Septisk chock: Undergrupp av sepsis med cirkulations- och cellulär/metabolisk dysfunktion associerad med en högre risk för dödlighet. Organdysfunktion kan identifieras genom akut förändring av den totala sekventiella organsviktsbedömningen (SOFA) på 2 poäng eller högre till följd av infektionen.

Patienter med septisk chock kan identifieras genom att utveckla sepsis med ihållande arteriell hypotension som kräver vasopressorer för att hålla medelartärtrycket (MAP) över 65 mm Hg och har serumlaktat över 2 mmol/L. På sjukhus är dödligheten av septisk chock enligt retrospektiva studier runt 35%-54%. Lunginflammation är den vanligaste infektionsplatsen (cirka 50 %) av fallen, följt av intraabdominal infektion och urinvägsinfektion.

(1-timmarspaketet) är hörnstenen i hanteringen, det uppmuntrar läkare att agera så snabbt som möjligt för att få blododlingar, administrera bredspektrumantibiotika, starta lämplig återupplivning av vätska, mäta laktat och påbörja vasopressorer om det är kliniskt indicerat. Helst skulle alla dessa ingrepp börja under den första timmen från sepsisigenkänning men behöver inte nödvändigtvis slutföras under den första timmen. Men under de senaste åren har det funnits intressanta nya terapeutiska tillvägagångssätt. En av dem är användningen av högdos C-vitamin. En liten retrospektiv studie visade en dödlighetsfördel genom att använda högdos C-vitamin, tiamin (vitamin B1) och hydrokortison (trippelterapi) för behandling av septisk chock hos den vuxna befolkningen.

Den normala plasmavitamin C-nivån är ≥ 23 µmol/l. En nyligen genomförd studie visade att 88 % av patienterna med septisk chock har hypovitaminos C (

Vitamin C har pleiotropa effekter såsom antioxidanter (direkt radikalfångare-reduktion av reaktiva syrearter (ROS) produktion-regenerering av antioxidanter), antiinflammatorisk och immunstödjande, kofaktor/samsubstratbiosyntes, ökande katekolaminkänslighet och skydd av mikrocirkulation. Vitamin C enteralt intag är otillräckligt hos kritiskt sjuka patienter på grund av mättbar mukosal natriumberoende vitamin C transportör 1 (SCVC1). Så, tillskott av höga doser av vitamin C via intravenös väg kan återställa normal plasmakoncentration och vända stressen och dess sekvenser (minska förekomsten av organsvikt, minska vasopressorstödet och kan minska den totala dödligheten).

Nyligen genomförda små kontrollerade studier antydde att doseringsintervallet för C-vitamin är från 6-16 g/dag. Dessutom bevisades ett dos-responssamband hos patienter som fick höga doser C-vitamin. Vitamin C transporteras aktivt i vävnadsceller av (SCVC2), vilket leder till att man uppnår en hög intracellulär nivå än plasman, särskilt i leukocyter och neuroner som skyddar dem mot ROS. Även om höga doser av C-vitamin inte var associerade med några skador relaterade till läkemedlet, finns det en teoretisk oro angående användningen av höga doser relaterade till den potentiella risken för att utveckla oxalatkristaller i urinvägarna. Av denna anledning, samtidigt administrering av tiamin med dessa höga doser av vitamin C fungerar som ett koenzym för funktionen av glyoxalat-aminotransferas som katalyserar nedbrytningen av glyoxalat till koldioxid istället för oxalatet. En annan notering är att en kort kur med höga doser vitamin C inte har visat sig öka risken för njursten i de tidigare studierna. Patienter med glukos-6-fosfatdehydrogenas (G6PD) enzymbrist löper också risk för hemolys med höga doser av vitamin C.

Tiamin har en avgörande roll i cellulära metaboliska processer. Tiaminbrist är vanligt hos kritiskt sjuka patienter när det blir otillräckligt med pyruvat som inte omvandlas till acetylkoenzym A, vilket resulterar i försämrad aerob andning och byte till anaerob andning vilket leder till förhöjd laktatnivå. Tidigare studier visade förbättring i laktatnivå och i organdysfunktion med tillskott av tiamin för kritiskt sjuka patienter, tiamindosen är 200 mg var 12:e timme.

Hydrokortison är en annan viktig komponent i den rekommenderade trippelterapin, dosen av hydrokortison vid septisk chock är 200 mg/dag. Skälet för dess användning är att, vid septisk chock, den frigjorda komponenten av cellmembranet av gram-negativa och gram- positiva bakterier och endotoxiner inducerar kväveoxidsyntas som främjar avslappning av vaskulära bäddar förutom att frigöra inflammatoriska cytokiner såsom tumörnekrosfaktor (TNF-alfa) och interleukiner (IL-1). Dessa cytokiner undertrycker verkan av Adreno-Cortico Trophic Hormone (ACTH) på binjuren och minskar det endogena kortisolet och konkurrerar med kortisol på receptorställen och minskar dess effekt. Genom att tillföra hydrokortison sker en reversering av dessa mekanismer vilket förbättrar svaret på vasopressorer, blockerar fosfolipas A2 och minskar sedan prostacykliner och prostaglandiner (vasodilatorer), vilket minskar den minskade steroidverkan vid receptorställen. Synergism uppträder mellan hydrokortison och vitamin C baserat på två roller, en av dem är glukokortikoidbindning till glukokortikoidreceptorer påverkas negativt av oxiderande molekyler och detta kan vändas genom administrering av höga doser av vitamin C som återställer glukokortikoidreceptorfunktionerna.

Det visade sig också att den transcellulära transporten av vitamin C via SVCT2 är försämrad på grund av nedregleringen av denna transportör under septisk chock, hydrokortison har visat sig öka uttrycket av denna transportör och sedan ökar det cellulära upptaget.

Syfte med studien Att fastställa effektiviteten av trippelbehandlingsregimen (vitamin C, vitamin B1 och hydrokortison) för att minska dödligheten hos patienter med septisk chock.

Metodologi Studieämnen och design Detta är en interventionell, kontrollerad, enkelblind prospektiv parallell studie som ska genomföras i (ICU) vid Air Force Specialized Hospital (AFSH), Kairo, Egypten.

Ämnen kommer att väljas ut enligt följande inkluderings- och exkluderingskriterier:

Provstorlek Provstorlek kommer att beräknas baserat på denna ekvation

med antagande av följande parametrar: Förväntad incidens av dödlighet: GP1 (hydrokortisonarm) = 40,4 %, i GP 2 (trippelterapiarm) = 8,5 %.

Alfa = 0,05, effekt = 95 %, inskrivningskvot = 1 Så varje grupp kommer att bestå av 44 patienter (totalt = 88).

• Genom att överväga bortfallsfrekvens = 20 %, så kommer varje grupp att bestå av 53 patienter och den totala urvalsstorleken = 106 patienter.
• Den första armen kommer att ta trippelbehandlingsregimen (vitamin C, vitamin B1 och hydrokortison), den andra armen kommer att ta hydrokortison som standardvård.

Datainsamling:

Från varje patient kommer följande data att samlas in:

• Ålder, kön, längd och vikt samt eventuella allergier (vid inträde)
• Orsaker till intensivvårdsinläggning (vid inläggning).
• Patientens tidigare medicinska historia (PMH) (vid intagning)
• SOFA-poäng som ska bedömas vid antagning och dagligt (primärt resultat) [28] och Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation (APACHE ӏӏ) [29] poäng (endast vid antagning).
• Hemodynamiska data (blodtryck, puls, centralt ventryck (CVP), andningsfrekvens, O2-mättnad) vid inläggning och dagligen.
• Infektionsmarkörer (totalt leukocytantal, CRP), laktatnivå, serumkreatinin, aspartataminotransferas (AST), alaninaminotransferas (ALT). vid intagning och för uppföljning dagligen (sekundärt utfall).

Statistisk analys

Olika statistiska testval kommer att baseras på typen av data och det beräknade resultatet:

• Beräkning av dödlighet (primärt utfall) kommer att utvärderas med chi-kvadrattestet.
• Återföring av organsvikt, avvänjning från den mekaniska ventilatorn och vasopressorer kommer att utvärderas med Mann-Whitney-testet.