Triple Terapia en Pacientes con Shock Séptico

Antecedentes:

La "sepsis" es una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por la respuesta desregulada del huésped a la infección. Choque séptico: subconjunto de sepsis con disfunción circulatoria y celular/metabólica asociada con un mayor riesgo de mortalidad. La disfunción orgánica puede identificarse por un cambio agudo en la puntuación total de la evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA) de 2 puntos o más como consecuencia de la infección.

Los pacientes con shock séptico pueden identificarse si desarrollan sepsis con hipotensión arterial persistente que requiere vasopresores para mantener la presión arterial media (PAM) por encima de 65 mm Hg y con lactato sérico por encima de 2 mmol/L. En los hospitales, la mortalidad del shock séptico según estudios retrospectivos se sitúa en torno al 35-54%. La neumonía es el sitio más común de infección (alrededor del 50 %) de los casos, seguida de la infección intraabdominal y la infección del tracto urinario.

El (Paquete de 1 hora) es la piedra angular del manejo, alienta a los médicos a actuar lo más rápido posible para obtener hemocultivos, administrar antibióticos de amplio espectro, comenzar la reanimación con líquidos adecuada, medir el lactato y comenzar los vasopresores si está clínicamente indicado. Idealmente, todas estas intervenciones comenzarían en la primera hora desde el reconocimiento de la sepsis, pero no necesariamente se completarían en la primera hora. Sin embargo, en los últimos años, ha habido nuevos e interesantes enfoques terapéuticos en investigación. Uno de ellos es el uso de dosis altas de vitamina C. Un pequeño estudio retrospectivo demostró un beneficio en la mortalidad al usar dosis altas de vitamina C, tiamina (vitamina B1) e hidrocortisona (terapia triple) para el tratamiento del shock séptico en la población adulta.

El nivel normal de vitamina C en plasma es ≥ 23 µmol/l. Un estudio reciente encontró que el 88% de los pacientes con shock séptico tienen hipovitaminosis C (

La vitamina C tiene efectos pleiotrópicos como antioxidante (eliminador directo de radicales, reducción de la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS), regeneración de antioxidantes), antiinflamatorio y apoyo inmunológico, biosíntesis de cofactor/cosustrato, aumento de la sensibilidad a las catecolaminas y protección de microcirculación. La ingesta enteral de vitamina C es insuficiente en pacientes críticos debido al transportador 1 de vitamina C dependiente de sodio de la mucosa saturable (SCVC1). Por lo tanto, la suplementación de altas dosis de vitamina C por vía intravenosa puede restaurar la concentración plasmática normal y revertir el estrés y sus secuencias (reducir la incidencia de falla orgánica, reducir el soporte vasopresor y puede reducir la mortalidad general).

Pequeños estudios controlados recientes sugirieron que el rango de dosis de vitamina C es de 6-16 g/día. Asimismo, se comprobó una relación dosis-respuesta en pacientes que recibieron altas dosis de vitamina C. La vitamina C es transportada activamente en las células de los tejidos por (SCVC2), lo que lleva a lograr un nivel intracelular más alto que el plasma, especialmente en leucocitos y neuronas protegiéndolos contra ROS. Si bien las dosis altas de vitamina C administradas no se asociaron con ningún daño relacionado con el fármaco, existe una preocupación teórica con respecto al uso de dosis altas relacionadas con el riesgo potencial de desarrollar cristales de oxalato en el tracto urinario. Por esta razón, la administración conjunta de tiamina con estas altas dosis de vitamina C actúa como una coenzima para la función de glioxalato-amino transferasa que cataliza la degradación del glioxalato a dióxido de carbono en lugar del oxalato. Otra nota es que no se ha encontrado que un curso corto de altas dosis de vitamina C aumente el riesgo de cálculos renales en los estudios previos. Además, los pacientes con deficiencia de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) tienen riesgo de hemólisis con altas dosis de vitamina C.

La tiamina tiene un papel crucial en los procesos metabólicos celulares. La deficiencia de tiamina es común en pacientes en estado crítico cuando se vuelve insuficiente el piruvato que no se convierte en acetil coenzima A, lo que resulta en una respiración aeróbica alterada y cambia a una respiración anaeróbica que eleva el nivel de lactato. Estudios previos mostraron una mejora en el nivel de lactato y en la disfunción orgánica con la suplementación de tiamina para pacientes críticos, la dosis de tiamina es de 200 mg cada 12 horas.

La hidrocortisona es otro componente principal de la terapia triple recomendada, la dosis de hidrocortisona en el shock séptico es de 200 mg/día. La justificación de su uso es que, en el shock séptico, el componente liberado de la membrana celular de gramnegativos y gramnegativos las bacterias positivas y las endotoxinas inducen la óxido nítrico sintasa que promueve la relajación de los lechos vasculares además de la liberación de citocinas inflamatorias como el factor de necrosis tumoral (TNF-alfa) e interleucinas (IL-1). Estas citocinas suprimen la acción de la Hormona Trófica Adreno-Cortico (ACTH) en la glándula suprarrenal y disminuyen el cortisol endógeno y compiten con el cortisol en los sitios receptores y disminuyen su efecto. Al suministrar hidrocortisona, se produce la reversión de estos mecanismos, lo que mejora la respuesta a los vasopresores. bloquea la fosfolipasa A2 y luego reduce las prostaciclinas y las prostaglandinas (vasodilatadores), lo que reduce la acción disminuida de los esteroides en los sitios receptores. El sinergismo aparece entre la hidrocortisona y la vitamina C basado en dos funciones, una de ellas es que la unión de los glucocorticoides a los receptores de glucocorticoides se ve afectada negativamente por la oxidación de las moléculas y esto puede revertirse mediante la administración de altas dosis de vitamina C que restaura las funciones del receptor de glucocorticoides.

Además, se encontró que el transporte transcelular de vitamina C a través de SVCT2 se ve afectado debido a la regulación a la baja de este transportador durante el shock séptico, se ha demostrado que la hidrocortisona aumenta la expresión de este transportador y luego aumenta la captación celular.

Objetivo del estudio Determinar la eficacia del régimen de terapia triple (vitamina C, vitamina B1 e hidrocortisona) en la reducción de la mortalidad de pacientes con shock séptico.

Metodología Sujetos y diseños del estudio Este es un estudio paralelo prospectivo simple ciego, controlado, de intervención que se llevará a cabo en las (UCI) del Hospital Especializado de la Fuerza Aérea (AFSH), El Cairo, Egipto.

Los sujetos serán seleccionados de acuerdo con los siguientes criterios de inclusión y exclusión:

Tamaño de la muestra El tamaño de la muestra se calculará en base a esta ecuación

asumiendo los siguientes parámetros: Incidencia Anticipada de Mortalidad: GP1 (brazo de hidrocortisona) = 40,4%, en GP 2 (brazo de terapia triple) = 8,5%.

Alfa = 0,05, potencia = 95 %, proporción de inscripción = 1 Por lo tanto, cada grupo constará de 44 pacientes (total = 88).

• Al considerar la tasa de abandono = 20%, por lo que cada grupo estará compuesto por 53 pacientes y el tamaño total de la muestra = 106 pacientes.
• El primer brazo tomará el régimen de terapia triple (vitamina C, vitamina B1 e hidrocortisona), el segundo brazo tomará hidrocortisona como tratamiento estándar.

Recopilación de datos:

De cada paciente se recogerán los siguientes datos:

• Edad, sexo, altura y peso, y cualquier alergia (al ingreso)
• Causas de ingreso en UCI (al ingreso).
• Historial médico pasado (PMH) del paciente (al ingreso)
• Puntaje SOFA que se evaluará al ingreso y puntaje diario (resultado principal) [28] y Evaluación fisiológica aguda y evaluación de salud crónica (APACHE ӏ ) [29] (solo al ingreso).
• Datos hemodinámicos (presión arterial, pulso, presión venosa central (PVC), frecuencia respiratoria, saturación de O2) al ingreso y diariamente.
• Marcadores de infección (recuento total de leucocitos, PCR), nivel de lactato, creatinina sérica, aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT). al ingreso y para el seguimiento diario (resultado secundario).

análisis estadístico

La selección de diferentes pruebas estadísticas se basará en el tipo de datos y el resultado calculado:

• El cálculo de la mortalidad (resultado primario) se evaluará mediante la prueba de chi-cuadrado.
• La reversión de la falla de órganos, el destete del ventilador mecánico y los vasopresores se evaluarán mediante la prueba de Mann-Whitney.