Hármas terápia szeptikus sokkban szenvedő betegeknél

Háttér:

A "szepszis" egy életveszélyes szervi működési zavar, amelyet a gazdaszervezet fertőzésre adott szabályozatlan reakciója okoz. Szeptikus sokk: A szepszis egy csoportja keringési és sejt/metabolikus diszfunkcióval, amely magasabb halálozási kockázattal jár. A szervi diszfunkció a fertőzés következtében a szekvenciális szervi elégtelenség értékelésének (SOFA) 2 vagy magasabb pontszámának akut változásával azonosítható.

A szeptikus sokkban szenvedő betegek azonosíthatók a szepszis kialakulásával, amely tartós artériás hipotenzióval jár, és vazopresszorok szükségesek ahhoz, hogy az átlagos artériás nyomást (MAP) 65 Hgmm felett tartsák, és a szérum laktátszintje 2 mmol/l felett legyen. A kórházakban a szeptikus sokk mortalitása a retrospektív vizsgálatok szerint 35%-54% körüli. A tüdőgyulladás a leggyakoribb fertőzési hely (az esetek körülbelül 50%-a), ezt követi az intraabdominalis fertőzés és a húgyúti fertőzés.

Az (1 órás Bundle) a kezelés sarokköve, amely arra ösztönzi a klinikusokat, hogy a lehető leggyorsabban cselekedjenek a vértenyészet beszerzése, a széles spektrumú antibiotikumok beadása, a megfelelő folyadék újraélesztés megkezdése, a laktát mérés és a vazopresszorok megkezdése érdekében, ha klinikailag indokolt. Ideális esetben ezek a beavatkozások a szepszis felismerésétől számított első órában kezdődnének, de nem feltétlenül fejeződnek be az első órában. Az elmúlt néhány évben azonban érdekes, újszerű terápiás megközelítések születtek. Az egyik a nagy dózisú C-vitamin alkalmazása. Egy kis retrospektív vizsgálat kimutatta a halálozási előnyöket a nagy dózisú C-vitamin, tiamin (B1-vitamin) és hidrokortizon (hármas terápia) alkalmazásával a szeptikus sokk kezelésére felnőtt populációban.

A normál plazma C-vitamin szint ≥ 23 µmol/l. Egy közelmúltbeli tanulmány kimutatta, hogy a szeptikus sokkos betegek 88%-ának van C-hipovitaminózisa.

A C-vitamin pleiotróp hatásokkal rendelkezik, például antioxidáns (közvetlen gyökfogó – reaktív oxigénfajták (ROS) csökkentése) termelése – antioxidánsok regenerációja), gyulladáscsökkentő és immunerősítő, kofaktor/társszubsztrát bioszintézis, növeli a katekolamin érzékenységet és védelmet nyújt a mikrokeringés. A C-vitamin enterális bevitele nem elegendő kritikus állapotú betegekben a telíthető nyálkahártya-nátriumfüggő C-vitamin-transzporter 1 (SCVC1) miatt. Tehát a nagy dózisú C-vitamin intravénás adagolása visszaállíthatja a normál plazmakoncentrációt, és megfordíthatja a stresszt és annak szekvenciáit (csökkenti a szervi elégtelenség előfordulását, csökkenti a vazopresszor támogatását, és csökkentheti az általános mortalitást).

A közelmúltban végzett kisebb, ellenőrzött vizsgálatok szerint a C-vitamin adagolási tartománya 6-16 g/nap. A nagy dózisú C-vitamint kapó betegeknél dózis-hatás összefüggést is bebizonyítottak. A C-vitamint az SCVC2 aktívan szállítja a szöveti sejtekben, ami a plazmánál magasabb intracelluláris szintet ér el, különösen a leukocitákban és a ROS ellen védő idegsejtekben. Míg a nagy dózisú C-vitamin nem járt a gyógyszerrel kapcsolatos ártalmakkal, elméleti aggodalomra ad okot a nagy dózisok alkalmazása a húgyúti oxalátkristályok kialakulásának lehetséges kockázatával kapcsolatban. Emiatt az együttadás A tiamin ezekkel a nagy dózisú C-vitaminnal együtt koenzimként működik a glioxalát-amino-transzferáz működésében, amely katalizálja a glioxalát szén-dioxiddá bomlását az oxalát helyett. Egy másik megjegyzés, hogy a nagy dózisú C-vitamin rövid adagolása a korábbi vizsgálatok során nem növelte a vesekő kockázatát. Ezenkívül a glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz (G6PD) enzimhiányban szenvedő betegeknél fennáll a hemolízis kockázata nagy dózisú C-vitamin mellett.

A tiamin döntő szerepet játszik a sejtanyagcsere folyamatokban. A tiaminhiány gyakori kritikus állapotú betegeknél, amikor a piruvát elégtelenné válik, és nem alakul át acetil-koenzim-A-vá, ami károsítja az aerob légzést, és anaerob légzésre vált, ami a laktátszint emelkedéséhez vezet. Korábbi tanulmányok a laktátszint és a szervi diszfunkció javulását mutatták ki a kritikus állapotú betegek tiamin-pótlásával, a tiamin adagja 200 mg 12 óránként.

A hidrokortizon a javasolt hármas terápia másik fő összetevője, szeptikus sokk esetén a hidrokortizon adagja 200 mg/nap. Alkalmazásának oka, hogy szeptikus sokk esetén a sejtmembrán felszabadult komponense a Gram-negatív és Gram- A pozitív baktériumok és endotoxinok nitrogén-monoxid-szintázt indukálnak, amely a gyulladásos citokinek, például a tumornekrózis faktor (TNF-alfa) és az interleukinek (IL-1) felszabadulása mellett elősegíti az érágyak relaxációját. Ezek a citokinek elnyomják az Adreno-Cortico Trophic Hormon (ACTH) hatását a mellékvesére, és csökkentik az endogén kortizolszintet és versengenek a kortizollal a receptor helyeken, és csökkentik annak hatását. blokkolja a foszfolipáz A2-t, majd csökkenti a prosztaciklinek és prosztaglandinok (vazodilatátorok) szintjét, csökkentve a receptorhelyeken a csökkent szteroidhatást. A hidrokortizon és a C-vitamin között két szerepre alapozva jelenik meg szinergizmus, ezek egyike, hogy a glükokortikoidok glükokortikoid receptorokhoz való kötődését negatívan befolyásolják az oxidáló molekulák, és ez visszafordítható nagy dózisú C-vitamin adásával, amely helyreállítja a glükokortikoid receptor funkcióit.

Azt is megállapították, hogy a C-vitamin transzcelluláris transzportja az SVCT2-n keresztül károsodott a transzporter szeptikus sokk alatti leszabályozása miatt, a hidrokortizonról kimutatták, hogy növeli ennek a transzporternek az expresszióját, majd növeli a sejtfelvételt.

A vizsgálat célja A hármas terápia (C-vitamin, B1-vitamin és hidrokortizon) hatékonyságának meghatározása szeptikus sokkos betegek mortalitása csökkentésében.

Módszertan Tanulmányi alanyok és tervek Ez egy beavatkozásos, kontrollált, egy-vak prospektív párhuzamos vizsgálat, amelyet a kairói, egyiptomi Air Force Specialized Hospital (AFSH) légierő szakosodott kórházában (ICU) kell végezni.

A tantárgyak kiválasztása a következő felvételi és kizárási kritériumok szerint történik:

A minta mérete A minta mérete ezen egyenlet alapján kerül kiszámításra

a következő paramétereket feltételezve: A halálozás várható előfordulása: GP1 (hidrokortizon kar) = 40,4%, GP 2 (hármas terápiás kar) = 8,5%.

Alfa = 0,05, teljesítmény = 95%, beiratkozási arány = 1 Tehát minden csoport 44 betegből áll (összesen = 88).

• Ha figyelembe vesszük a lemorzsolódási arányt = 20%, tehát minden csoport 53 betegből áll, és a teljes mintanagyság = 106 beteg.
• Az első csoport a hármas terápiát (C-vitamin, B1-vitamin és hidrokortizon), a második karon a hidrokortizont fogja az ellátás standardjaként.

Adatgyűjtés:

Minden egyes pácienstől a következő adatokat gyűjtjük össze:

• Életkor, nem, magasság és súly, valamint bármilyen allergia (belépéskor)
• Az intenzív osztályra való felvétel okai (felvételkor).
• A páciens korábbi kórtörténete (PMH) (felvételkor)
• A SOFA-pontszám felvételkor és naponta értékelendő (elsődleges eredmény) [28] és az akut fiziológiai értékelés és a krónikus egészségi állapot értékelése (APACHE ӏӏ) [29] (csak felvételkor).
• Hemodinamikai adatok (vérnyomás, pulzus, centrális vénás nyomás (CVP), légzésszám, O2-telítettség) a felvételkor és naponta.
• Fertőzési markerek (teljes leukocitaszám, CRP), laktátszint, szérum kreatinin, aszpartát aminotranszferáz (AST), alanin aminotranszferáz (ALT). felvételkor és napi nyomon követésre (másodlagos eredmény).

Statisztikai analízis

A különböző statisztikai tesztek kiválasztása az adatok típusa és a számított eredmény alapján történik:

• A mortalitás (elsődleges eredmény) számítását a khi-négyzet teszt fogja értékelni.
• A szervi elégtelenség visszafordítását, a gépi lélegeztetőgépről való leszoktatást és a vazopresszorokat a Mann-Whitney teszt segítségével értékelik.