Kolmoishoito septisen shokin potilailla

Tausta:

"Sepsis" on hengenvaarallinen elinten toimintahäiriö, jonka aiheuttaa isännän epäsäännöllinen vaste infektiolle. Septinen shokki: Sepsiksen osaryhmä, johon liittyy verenkierto- ja solu-/aineenvaihduntahäiriöitä, joihin liittyy suurempi kuolleisuusriski. Elinten toimintahäiriö voidaan tunnistaa akuutista muutoksesta SOFA:n kokonaispistemäärässä, joka on vähintään 2 pistettä infektion seurauksena.

Septinen sokkipotilaat voidaan tunnistaa kehittymällä sepsikseen, johon liittyy jatkuva valtimohypotensio, joka vaatii vasopressoreita pitämään keskimääräisen valtimopaineen (MAP) yli 65 mmHg:ssa ja seerumin laktaattipitoisuuden yli 2 mmol/l. Sairaaloissa kuolleisuus septiseen sokkiin on retrospektiivisten tutkimusten mukaan noin 35–54 %. Keuhkokuume on yleisin infektiokohta (noin 50 %) tapauksista, jota seuraavat vatsansisäinen infektio ja virtsatieinfektio.

(1 tunnin paketti) on hoidon kulmakivi, se rohkaisee kliinikkoja toimimaan mahdollisimman nopeasti saadakseen veriviljelmiä, antamaan laajakirjoisia antibiootteja, aloittamaan asianmukaisen nesteelvytyksen, mittaamaan laktaattia ja aloittamaan vasopressorit, jos se on kliinisesti aiheellista. Ihannetapauksessa nämä toimenpiteet alkaisivat ensimmäisen tunnin aikana sepsiksen tunnistamisesta, mutta niitä ei välttämättä suoriteta ensimmäisen tunnin aikana. Muutaman viime vuoden aikana on kuitenkin ollut mielenkiintoisia tutkittavia uusia terapeuttisia lähestymistapoja. Yksi niistä on suuriannoksisen C-vitamiinin käyttö. Pieni retrospektiivinen tutkimus osoitti kuolleisuushyödyn käyttämällä suuria annoksia C-vitamiinia, tiamiinia (B1-vitamiini) ja hydrokortisonia (kolmoishoito) septisen shokin hoidossa aikuisväestössä.

Normaali plasman C-vitamiinitaso on ≥ 23 µmol/l. Hiljattain tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että 88 %:lla septisen shokin potilaista on hypovitaminoosi C (

C-vitamiinilla on pleiotrooppisia vaikutuksia, kuten antioksidantti (suora radikaalinpoistaja - reaktiivisten happilajien (ROS) vähentäminen) tuotanto - antioksidanttien uusiutuminen), anti-inflammatorinen ja immuunijärjestelmää tukeva, kofaktori/ko-substraattibiosynteesi, lisää katekoliamiiniherkkyyttä ja suojaa mikroverenkiertoa. C-vitamiinin enteraalinen saanti on kriittisesti sairaiden potilaiden riittämätön tyydyttyvän limakalvon natriumriippuvaisen C-vitamiinin kuljettajan 1 (SCVC1) vuoksi. Joten suurten C-vitamiiniannosten täydentäminen suonensisäisellä reitillä voi palauttaa normaalin plasmapitoisuuden ja kääntää stressin ja sen sekvenssit (vähentää elinten vajaatoiminnan ilmaantuvuutta, vähentää vasopressorin tukea ja saattaa vähentää kokonaiskuolleisuutta).

Viimeaikaiset pienet kontrolloidut tutkimukset ehdottivat, että C-vitamiinin annosalue on 6-16 grammaa päivässä. Myös annos-vaste-suhde osoitettiin potilailla, jotka saivat suuria annoksia C-vitamiinia. (SCVC2) kuljettaa C-vitamiinia aktiivisesti kudossoluissa, mikä johtaa korkeamman solunsisäisen tason saavuttamiseen kuin plasmassa, erityisesti leukosyyteissä ja hermosoluissa, jotka suojaavat niitä ROS:lta. Vaikka suuriin C-vitamiiniannoksiin ei liittynyt lääkkeeseen liittyviä haittoja, on olemassa teoreettinen huoli suurten annosten käytöstä, joka liittyy mahdolliseen riskiin oksalaattikiteiden kehittymiselle virtsateihin. Tästä syystä yhteiskäyttö tiamiinia näiden suurten C-vitamiiniannosten kanssa toimii koentsyyminä glyoksalaattiaminotransferaasin toiminnalle, joka katalysoi glyoksalaatin hajoamista hiilidioksidiksi oksalaattien sijaan. Toinen huomio on se, että lyhyt suuri annos C-vitamiinia ei ole havaittu lisäävän munuaiskivin riskiä aikaisemmissa tutkimuksissa. Myös potilailla, joilla on glukoosi-6-fosfaattidehydrogenaasin (G6PD) entsyymin puutos, on hemolyysiriski suurilla C-vitamiiniannoksilla.

Tiamiinilla on ratkaiseva rooli solujen aineenvaihduntaprosesseissa. Tiamiinin puutos on yleinen kriittisesti sairailla potilailla, kun pyruvaatti ei muutu riittävästi asetyylikoentsyymi A:ksi, mikä johtaa aerobisen hengityksen heikkenemiseen ja siirtyy anaerobiseen hengitykseen, mikä johtaa laktaattitason nousuun. Aiemmat tutkimukset osoittivat, että laktaattitaso ja elinten toimintahäiriöt paranivat tiamiinilisännällä kriittisesti sairaille potilaille, tiamiiniannos on 200 mg 12 tunnin välein.

Hydrokortisoni on toinen tärkeä komponentti suositellussa kolmoishoidossa, hydrokortisonin annos septisessä sokissa on 200 mg/vrk. Sen käytön perusteena on se, että septisessä shokissa solukalvon vapautuva komponentti gram-negatiivista ja gram-negatiivista. positiiviset bakteerit ja endotoksiinit indusoivat typpioksidisyntaasia, joka edistää verisuonikerrosten rentoutumista tulehduksellisten sytokiinien, kuten tuumorinekroositekijän (TNF-alfa) ja interleukiinien (IL-1) vapauttamisen lisäksi. Nämä sytokiinit estävät Adreno-Cortico Trophic Hormonen (ACTH) toiminnan lisämunuaisessa ja vähentävät endogeenistä kortisolia ja kilpailevat kortisolin kanssa reseptoripaikoissa ja heikentävät sen vaikutusta. estää fosfolipaasi A2:n ja vähentää sitten prostasykliinien ja prostaglandiinien määrää (vasodilataattorit), mikä vähentää heikentynyttä steroidivaikutusta reseptorikohdissa. Hydrokortisonin ja C-vitamiinin välillä esiintyy synergismia kahdessa roolissa, joista toinen on se, että hapettavat molekyylit vaikuttavat negatiivisesti glukokortikoidien sitoutumiseen glukokortikoidireseptoreihin ja tämä voidaan kääntää päinvastaiseksi antamalla suuria annoksia C-vitamiinia, joka palauttaa glukokortikoidireseptorin toiminnot.

Lisäksi havaittiin, että C-vitamiinin solunsisäinen kuljetus SVCT2:n kautta on heikentynyt johtuen tämän kuljettajan alentumisesta septisen shokin aikana, hydrokortisonin on osoitettu lisäävän tämän kuljettajan ilmentymistä ja lisäävän sitten soluunottoa.

Tutkimuksen tarkoitus Selvittää kolmoishoidon (C-vitamiini, B1-vitamiini ja hydrokortisoni) tehokkuus septisen sokkipotilaiden kuolleisuuden vähentämisessä.

Metodologia Tutkimuskohteet ja -suunnitelmat Tämä on interventio-, kontrolloitu, yksisokko-prospektiivinen rinnakkaistutkimus, joka suoritetaan ilmavoimien erikoissairaalan (AFSH) yksiköissä (ICU), Kairossa, Egyptissä.

Aiheet valitaan seuraavien mukaanotto- ja poissulkemiskriteerien mukaan:

Otoskoko Otoskoko lasketaan tämän yhtälön perusteella

olettaen seuraavat parametrit: Odotettu kuolleisuuden ilmaantuvuus: GP1 (hydrokortisonihaara) = 40,4%, GP 2:ssa (kolmioterapiaryhmä) = 8,5%.

Alfa = 0,05, teho = 95%, ilmoittautumissuhde = 1 Joten jokainen ryhmä koostuu 44 potilaasta (yhteensä = 88).

• Kun otetaan huomioon keskeyttämisaste = 20 %, jokainen ryhmä koostuu 53 potilaasta ja kokonaisotoskoko = 106 potilasta.
• Ensimmäinen ryhmä saa kolminkertaisen hoito-ohjelman (C-vitamiini, B1-vitamiini ja hydrokortisoni), toinen ryhmä käyttää hydrokortisonia hoidon standardina.

Tiedonkeruu:

Jokaiselta potilaalta kerätään seuraavat tiedot:

• Ikä, sukupuoli, pituus ja paino sekä mahdolliset allergiat (pääsyn yhteydessä)
• Tehohoitoon pääsyn syyt (pääsyssä).
• Potilaan aiempi sairaushistoria (PMH) (pääsyn yhteydessä)
• SOFA-pisteet arvioidaan sisäänpääsyn yhteydessä ja päivittäin (ensisijainen tulos) [28] ja akuutti fysiologinen arviointi ja kroonisen terveyden arviointi (APACHE ӏӏ) [29] (vain sisäänpääsyn yhteydessä).
• Hemodynaamiset tiedot (verenpaine, pulssi, keskuslaskimopaine (CVP), hengitystiheys, O2-saturaatio) sisäänpääsyn yhteydessä ja päivittäin.
• Infektiomarkkerit (kokonaisleukosyyttien määrä, CRP), laktaattitaso, seerumin kreatiniini, aspartaattiaminotransferaasi (AST), alaniiniaminotransferaasi (ALT). vastaanottoon ja päivittäiseen seurantaan (toissijainen tulos).

Tilastollinen analyysi

Erilaiset tilastolliset testit valitaan datatyypin ja lasketun tuloksen perusteella:

• Kuolleisuus (ensisijainen tulos) lasketaan khin neliötestillä.
• Elinten vajaatoiminnan palautuminen, mekaanisesta ventilaattorista vieroitus ja vasopressorit arvioidaan Mann-Whitney-testillä.