Тройная терапия у пациентов с септическим шоком

Задний план:

«Сепсис» представляет собой опасную для жизни органную дисфункцию, вызванную нерегулируемой реакцией хозяина на инфекцию. Септический шок: подгруппа сепсиса с нарушением кровообращения и клеточной/метаболической дисфункцией, связанной с более высоким риском летального исхода. Дисфункция органов может быть выявлена ​​по резкому изменению общей оценки последовательной органной недостаточности (SOFA) на 2 балла или выше вследствие инфекции.

Пациентов с септическим шоком можно выявить по развитию сепсиса со стойкой артериальной гипотензией, требующей применения вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления (САД) выше 65 мм рт.ст. и уровня лактата в сыворотке выше 2 ммоль/л. В стационарах смертность от септического шока по данным ретроспективных исследований составляет около 35-54%. Наиболее частой локализацией инфекции (около 50%) случаев является пневмония, за которой следуют интраабдоминальная инфекция и инфекция мочевыводящих путей.

Пакет (1 час) является краеугольным камнем ведения, он побуждает клиницистов действовать как можно быстрее, чтобы получить культуры крови, ввести антибиотики широкого спектра действия, начать соответствующую инфузионную терапию, измерить уровень лактата и начать вазопрессоры, если это клинически показано. В идеале все эти вмешательства должны начинаться в течение первого часа после выявления сепсиса, но не обязательно должны быть завершены в течение первого часа. Однако за последние несколько лет были проведены интересные исследования новых терапевтических подходов. Одним из них является использование высоких доз витамина С. Небольшое ретроспективное исследование продемонстрировало снижение смертности при использовании высоких доз витамина С, тиамина (витамина В1) и гидрокортизона (тройная терапия) для лечения септического шока у взрослого населения.

Нормальный уровень витамина С в плазме составляет ≥ 23 мкмоль/л. Недавнее исследование показало, что 88% пациентов с септическим шоком имеют гиповитаминоз С.

Витамин С оказывает плейотропное действие, такое как антиоксидантное (прямой поглотитель радикалов – снижение производства активных форм кислорода (АФК) – регенерация антиоксидантов), противовоспалительное и иммуностимулирующее, биосинтез кофактора/косубстрата, повышение чувствительности к катехоламинам и защита микроциркуляция. Энтеральное потребление витамина С недостаточно у пациентов в критическом состоянии из-за насыщаемого натрий-зависимого переносчика витамина С 1 (SCVC1) в слизистой оболочке. Таким образом, добавление высоких доз витамина С внутривенно может восстановить нормальную концентрацию в плазме и обратить вспять стресс и его последствия (уменьшить частоту органной недостаточности, уменьшить вазопрессорную поддержку и может снизить общую смертность).

Недавние небольшие контролируемые исследования показали, что диапазон доз витамина С составляет от 6 до 16 г/день. Также была доказана дозозависимая зависимость у пациентов, получавших высокие дозы витамина С. Витамин С активно транспортируется в тканевые клетки с помощью (SCVC2), что приводит к достижению более высокого внутриклеточного уровня, чем в плазме, особенно в лейкоцитах и ​​нейронах, защищающих их от АФК. В то время как высокие дозы витамина С не были связаны с каким-либо вредом, связанным с препаратом, существует теоретическая озабоченность относительно использования высоких доз, связанная с потенциальным риском образования кристаллов оксалатов в мочевыводящих путях. тиамина с этими высокими дозами витамина С действует как кофермент для функции глиоксалат-аминотрансферазы, которая катализирует расщепление глиоксалата до диоксида углерода вместо оксалата. Еще одно замечание: в предыдущих исследованиях не было обнаружено, что короткий курс приема высоких доз витамина С увеличивает риск образования камней в почках. Кроме того, пациенты с дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) подвержены риску гемолиза при приеме высоких доз витамина С.

Тиамин играет решающую роль в клеточных метаболических процессах. Дефицит тиамина часто встречается у пациентов в критическом состоянии, когда становится недостаточно пирувата, который не превращается в ацетилкоэнзим А, что приводит к нарушению аэробного дыхания и переключению на анаэробное дыхание, что приводит к повышению уровня лактата. Предыдущие исследования показали улучшение уровня лактата и дисфункции органов при добавлении тиамина для пациентов в критическом состоянии, доза тиамина составляет 200 мг каждые 12 часов.

Гидрокортизон является еще одним основным компонентом рекомендуемой тройной терапии, доза гидрокортизона при септическом шоке составляет 200 мг/сут. Обоснованием его применения является то, что при септическом шоке высвобождается компонент клеточной мембраны грамотрицательных положительные бактерии и эндотоксины индуцируют синтазу оксида азота, которая способствует расслаблению сосудистых лож в дополнение к высвобождению воспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли (ФНО-альфа) и интерлейкины (ИЛ-1). Эти цитокины подавляют действие адрено-кортикотропного гормона (АКТГ) на надпочечники и снижают эндогенный кортизол, конкурируют с кортизолом на рецепторных участках и уменьшают его эффект. блокирует фосфолипазу А2, затем снижает простациклины и простагландины (вазодилататоры), уменьшая ослабленное действие стероидов на рецепторы. Между гидрокортизоном и витамином С возникает синергизм, основанный на двух ролях, одна из которых заключается в том, что на связывание глюкокортикоидов с глюкокортикоидными рецепторами отрицательно влияют окисляющие молекулы, и это можно устранить введением высоких доз витамина С, который восстанавливает функции глюкокортикоидных рецепторов.

Кроме того, было обнаружено, что трансклеточная транспортировка витамина С через SVCT2 нарушается из-за подавления этого транспортера во время септического шока, было показано, что гидрокортизон увеличивает экспрессию этого транспортера, а затем увеличивает клеточное поглощение.

Цель исследования. Определить эффективность схемы тройной терапии (витамин С, витамин В1 и гидрокортизон) в снижении смертности пациентов с септическим шоком.

Методология Субъекты исследования и дизайн Это интервенционное, контролируемое, однократное слепое проспективное параллельное исследование, которое будет проводиться в отделениях интенсивной терапии Специализированного госпиталя ВВС (AFSH), Каир, Египет.

Субъекты будут отобраны в соответствии со следующими критериями включения и исключения:

Размер выборки Размер выборки будет рассчитываться на основе этого уравнения

при следующих параметрах: Ожидаемая частота летальных исходов: GP1 (группа гидрокортизона) = 40,4%, в GP 2 (группа тройной терапии) = 8,5%.

Альфа = 0,05, мощность = 95%, коэффициент регистрации = 1 Таким образом, каждая группа будет состоять из 44 пациентов (всего = 88).

• Если учесть показатель отсева = 20%, то каждая группа будет состоять из 53 пациентов, а общий размер выборки = 106 пациентов.
• Первая группа будет принимать тройную терапию (витамин С, витамин В1 и гидрокортизон), вторая группа будет принимать гидрокортизон в качестве стандарта лечения.

Сбор информации:

От каждого пациента будут собираться следующие данные:

• Возраст, пол, рост и вес, наличие аллергии (при поступлении)
• Причины поступления в ОИТ (при поступлении).
• История болезни пациента (PMH) (при поступлении)
• Оценка по шкале SOFA должна оцениваться при поступлении и ежедневно (основной результат) [28], а также оценка острого физиологического и хронического состояния здоровья (APACHE ӏӏ) [29] (только при поступлении).
• Гемодинамические данные (артериальное давление, пульс, центральное венозное давление (ЦВД), частота дыхания, сатурация O2) при поступлении и ежедневно.
• Маркеры инфекции (общие лейкоциты, СРБ), уровень лактата, креатинин сыворотки, аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ). при поступлении и при последующем ежедневном наблюдении (вторичный результат).

статистический анализ

Выбор различных статистических тестов будет основываться на типе данных и рассчитанном результате:

• Расчет смертности (первичный результат) будет оцениваться с помощью критерия хи-квадрат.
• Устранение недостаточности органов, отлучение от искусственной вентиляции легких и вазопрессоры будут оцениваться с помощью теста Манна-Уитни.