Trippelterapi hos pasienter med septisk sjokk

Bakgrunn:

"Sepsis" er en livstruende organdysfunksjon forårsaket av den dysregulerte vertsresponsen på infeksjon. Septisk sjokk: Undergruppe av sepsis med sirkulasjons- og cellulær/metabolsk dysfunksjon assosiert med høyere risiko for dødelighet. Organdysfunksjon kan identifiseres ved akutt endring i total sekvensiell organsviktvurdering (SOFA)-score på 2 poeng eller høyere som følge av infeksjonen.

Pasienter med septisk sjokk kan identifiseres ved å utvikle sepsis med vedvarende arteriell hypotensjon som krever vasopressorer for å holde gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) over 65 mm Hg og ha serumlaktat over 2 mmol/L. På sykehus er dødeligheten av septisk sjokk ifølge retrospektive studier rundt 35 %-54 %. Lungebetennelse er det vanligste infeksjonsstedet (omtrent 50 %) av tilfellene, etterfulgt av intraabdominal infeksjon og urinveisinfeksjon.

(1-times pakken) er hjørnesteinen i ledelsen, den oppfordrer klinikere til å handle så raskt som mulig for å få blodkulturer, administrere bredspektrede antibiotika, starte passende væskegjenoppliving, måle laktat og starte vasopressorer hvis det er klinisk indisert. Ideelt sett vil alle disse intervensjonene begynne i den første timen fra sepsisgjenkjenning, men vil ikke nødvendigvis bli fullført i løpet av den første timen. I løpet av de siste årene har det imidlertid vært interessante nye terapeutiske tilnærminger. En av dem er bruken av høydose vitamin C. En liten retrospektiv studie viste en dødelighetsfordel ved å bruke høydose vitamin C, tiamin (vitamin B1) og hydrokortison (trippelterapi) for behandling av septisk sjokk i den voksne befolkningen.

Det normale plasma-vitamin C-nivået er ≥ 23 µmol/l. En fersk studie fant at 88 % av pasientene med septisk sjokk har hypovitaminose C (

Vitamin C har pleiotropiske effekter som antioksidant (direkte radikalfjerner-reduksjon av reaktive oksygenarter (ROS) produksjon-regenerering av antioksidanter), anti-inflammatorisk og immunstøttende, kofaktor/co-substrat biosyntese, økende katekolaminfølsomhet og beskyttelse av mikrosirkulasjon. Vitamin C enteralt inntak er utilstrekkelig hos kritisk syke pasienter på grunn av mettbar mukosal natriumavhengig vitamin C transporter 1 (SCVC1). Så tilskudd av høye doser vitamin C ved intravenøs vei kan gjenopprette normal plasmakonsentrasjon og reversere stresset og dets sekvenser (redusere forekomsten av organsvikt, redusere vasopressorstøtte og kan redusere den totale dødeligheten).

Nylige små kontrollerte studier antydet at doseringsområdet for vitamin C er fra 6-16 g/dag. Det ble også påvist et dose-responsforhold hos pasienter som fikk høye doser vitamin C. Vitamin C transporteres aktivt i vevsceller av (SCVC2), noe som fører til å oppnå et høyt intracellulært nivå enn plasma, spesielt i leukocytter og nevroner som beskytter dem mot ROS. Mens høye doser av vitamin C gitt ikke var assosiert med noen skade relatert til stoffet, er det en teoretisk bekymring angående bruk av høye doser relatert til den potensielle risikoen for å utvikle oksalatkrystaller i urinveiene. Av denne grunn er samtidig administrering av tiamin med disse høye dosene av vitamin C fungerer som et koenzym for funksjonen til glyoksalat-aminotransferase som katalyserer nedbrytningen av glyoksalat til karbondioksid i stedet for oksalat. En annen merknad er at en kort kur med høye doser vitamin C ikke har vist seg å øke risikoen for nyrestein i de tidligere studiene. Pasienter med glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD) enzymmangel er også utsatt for hemolyse med høye doser vitamin C.

Tiamin har en avgjørende rolle i cellulære metabolske prosesser. Tiaminmangel er vanlig hos kritisk syke pasienter når det blir utilstrekkelig med pyruvat som ikke omdannes til acetylkoenzym A, noe som resulterer i svekket aerob respirasjon og overgang til anaerob respirasjon som fører til forhøyet laktatnivå. Tidligere studier viste bedring i laktatnivå og i organdysfunksjon med tilskudd av tiamin for kritisk syke pasienter, tiamindosen er 200 mg hver 12. time.

Hydrokortison er en annen hovedkomponent i den anbefalte trippelterapien, dosen av hydrokortison ved septisk sjokk er 200 mg/dag. Begrunnelsen for bruken er at ved septisk sjokk vil den frigjorte komponenten av cellemembranen av gram-negativ og gram- positive bakterier og endotoksiner induserer nitrogenoksidsyntase som fremmer avslapning av vaskulære senger i tillegg til frigjøring av inflammatoriske cytokiner som tumornekrosefaktor (TNF-alfa) og interleukiner (IL-1). Disse cytokinene undertrykker virkningen av adreno-cortico trofisk hormon (ACTH) på binyrene og reduserer det endogene kortisolet og konkurrerer med kortisol på reseptorsteder og reduserer effekten. blokkerer fosfolipase A2 og reduserer deretter prostacykliner og prostaglandiner (vasodilatorer), og reduserer den reduserte steroidvirkningen på reseptorsteder. Synergisme oppstår mellom hydrokortison og vitamin C basert på to roller, en av dem er glukokortikoidbinding til glukokortikoidreseptorer påvirkes negativt av oksiderende molekyler og dette kan reverseres ved administrering av høye doser vitamin C som gjenoppretter glukokortikoidreseptorfunksjonene.

Det ble også funnet at den transcellulære transporten av vitamin C via SVCT2 er svekket på grunn av nedreguleringen av denne transportøren under septisk sjokk, hydrokortison har vist seg å øke uttrykket av denne transportøren og deretter øke det cellulære opptaket.

Målet med studien Å bestemme effektiviteten av trippelbehandlingsregime (vitamin C, vitamin B1 og hydrokortison) for å redusere dødeligheten hos pasienter med septisk sjokk.

Metodikk Studieemner og design Dette er en intervensjonell, kontrollert, enkeltblind prospektiv parallell studie som skal utføres i (ICUs) ved Air Force Specialized Hospital (AFSH), Kairo, Egypt.

Emner vil bli valgt i henhold til følgende inkluderings- og eksklusjonskriterier:

Prøvestørrelse Prøvestørrelse vil bli beregnet basert på denne ligningen

forutsatt følgende parametere: Forventet insidens av dødelighet: GP1 (hydrokortisonarm) = 40,4 %, i GP 2 (trippelterapiarm) = 8,5 %.

Alfa = 0,05, kraft = 95 %, innrulleringsgrad = 1 Så hver gruppe vil bestå av 44 pasienter (totalt = 88).

• Ved å vurdere frafallsrate = 20 %, så vil hver gruppe bestå av 53 pasienter og den totale utvalgsstørrelsen = 106 pasienter.
• Den første armen vil ta trippelbehandlingsregimet (vitamin C, vitamin B1 og hydrokortison), den andre armen vil ta hydrokortison som standardbehandling.

Datainnsamling:

Fra hver pasient vil følgende data bli samlet inn:

• Alder, kjønn, høyde og vekt, og eventuelle allergier (ved innleggelse)
• Årsaker til ICU-innleggelse (ved innleggelse).
• Pasientens tidligere medisinske historie (PMH) (ved innleggelse)
• SOFA-poengsum skal vurderes ved innleggelse og daglig (primært utfall) [28] og akutt fysiologisk vurdering og kronisk helseevaluering (APACHE ӏӏ) [29] poengsum (kun ved innleggelse).
• Hemodynamiske data (blodtrykk, puls, sentralvenetrykk (CVP), respirasjonsfrekvens, O2-metning) ved innleggelse og daglig.
• Infeksjonsmarkører (totalt leukocyttantall, CRP), laktatnivå, serumkreatinin, aspartataminotransferase (AST), alaninaminotransferase (ALT). ved innleggelse og til oppfølging daglig (sekundærutfall).

Statistisk analyse

Ulike statistiske tester vil være basert på typen data og det beregnede utfallet:

• Beregning av dødelighet (primært utfall) vil bli evaluert ved kjikvadrattesten.
• Reversering av organsvikt, avvenning fra den mekaniske ventilatoren og vasopressorer vil bli evaluert ved hjelp av Mann-Whitney-testen.