Tredobbelt terapi hos patienter med septisk chok

Baggrund:

"Sepsis" er en livstruende organdysfunktion forårsaget af den dysregulerede værtsrespons på infektion. Septisk chok: Undergruppe af sepsis med kredsløbs- og cellulær/metabolisk dysfunktion forbundet med en højere risiko for dødelighed. Organdysfunktion kan identificeres ved akut ændring i den samlede sekventielle organsvigtvurdering (SOFA)-score på 2 point eller højere som følge af infektionen.

Patienter med septisk shock kan identificeres ved at udvikle sepsis med vedvarende arteriel hypotension, der kræver vasopressorer for at holde det gennemsnitlige arterielle tryk (MAP) over 65 mm Hg og have serumlaktat over 2 mmol/L. På hospitaler er dødeligheden af ​​septisk shock ifølge retrospektive undersøgelser omkring 35%-54%. Lungebetændelse er det mest almindelige infektionssted (ca. 50 %) af tilfældene, efterfulgt af intraabdominal infektion og urinvejsinfektion.

(1-times bundtet) er hjørnestenen i ledelsen, det tilskynder klinikere til at handle så hurtigt som muligt for at opnå blodkulturer, administrere bredspektrede antibiotika, starte passende væskegenoplivning, måle laktat og begynde vasopressorer, hvis det er klinisk indiceret. Ideelt set ville disse indgreb alle begynde i den første time fra sepsis-genkendelse, men vil ikke nødvendigvis være afsluttet i den første time. Men i løbet af de sidste par år har der været interessante nye, nye terapeutiske tilgange. En af dem er brugen af ​​højdosis C-vitamin. En lille retrospektiv undersøgelse viste en dødelighedsfordel ved at bruge højdosis C-vitamin, thiamin (vitamin B1) og hydrocortison (Trippel terapi) til behandling af septisk shock i den voksne befolkning.

Det normale plasma C-vitaminniveau er ≥ 23 µmol/l. En nylig undersøgelse viste, at 88 % af patienter med septisk shock har hypovitaminose C (

Vitamin C har pleiotropiske virkninger såsom antioxidant (direkte radikal scavenger-reduktion af reaktive oxygenarter (ROS) produktion-regenerering af antioxidanter), anti-inflammatorisk og immununderstøttende, cofaktor/co-substrat biosyntese, øget katekolamin følsomhed og beskyttelse af mikrocirkulation. Vitamin C enteralt indtag er utilstrækkeligt hos kritisk syge patienter på grund af mættet mucosal natrium-afhængig vitamin C transporter 1 (SCVC1). Så tilskud af høje doser C-vitamin ad intravenøs vej kan genoprette normal plasmakoncentration og vende stress og dets sekvenser (reducere forekomsten af ​​organsvigt, reducere vasopressorstøtte og kan reducere den samlede dødelighed).

Nylige små kontrollerede undersøgelser antydede, at doseringsintervallet for C-vitamin er fra 6-16 g/dag. Der blev også påvist et dosis-respons-forhold hos patienter, der fik høje doser C-vitamin. Vitamin C transporteres aktivt i vævsceller af (SCVC2), hvilket fører til opnåelse af et højt intracellulært niveau end plasmaet, især i leukocytter og neuroner, der beskytter dem mod ROS. Mens høje doser af C-vitamin ikke var forbundet med nogen skade relateret til lægemidlet, er der en teoretisk bekymring vedrørende brugen af ​​høje doser relateret til den potentielle risiko for udvikling af oxalatkrystaller i urinvejene. Af denne grund er samtidig administration af thiamin med disse høje doser af vitamin C fungerer som et co-enzym for funktionen af ​​glyoxalat-aminotransferase, som katalyserer nedbrydningen af ​​glyoxalat til kuldioxid i stedet for oxalatet. En anden note er, at en kort kur med høje doser C-vitamin ikke har vist sig at øge risikoen for nyresten i de tidligere undersøgelser. Også patienter med glucose-6-phosphat dehydrogenase (G6PD) enzymmangel er i risiko for hæmolyse med høje doser C-vitamin.

Thiamin har en afgørende rolle i cellulære metaboliske processer. Thiaminmangel er almindelig hos kritisk syge patienter, når der bliver utilstrækkelig pyruvat, der ikke omdannes til acetylcoenzym A, hvilket resulterer i svækket aerob respiration og skift til anaerob respiration, hvilket fører til forhøjet laktatniveau. Tidligere undersøgelser viste forbedring i laktatniveau og i organdysfunktion med tilskud af thiamin til kritisk syge patienter, thiamindosis er 200 mg hver 12. time.

Hydrocortison er en anden vigtig komponent i den anbefalede tripelterapi, dosis af hydrocortison ved septisk shock er 200 mg/dag. Begrundelsen for dets anvendelse er, at ved septisk shock er den frigjorte komponent af cellemembranen af ​​gram-negative og gram-negative. positive bakterier og endotoksiner inducerer nitrogenoxidsyntase, som fremmer afslapning af vaskulære lejer foruden frigivelse af inflammatoriske cytokiner såsom tumornekrosefaktor (TNF-alfa) og interleukiner (IL-1). Disse cytokiner undertrykker virkningen af ​​adreno-cortico trofisk hormon (ACTH) på binyrerne og reducerer den endogene kortisol og konkurrerer med cortisol på receptorsteder og mindsker dens virkning. blokerer phospholipase A2 og reducerer derefter prostacycliner og prostaglandiner (vasodilatorer), hvilket reducerer den formindskede steroidvirkning på receptorsteder. Synergisme opstår mellem hydrocortison og C-vitamin baseret på to roller, en af ​​dem er glukokortikoidbinding til glukokortikoidreceptorer påvirkes negativt af oxiderende molekyler, og dette kan vendes ved administration af høje doser C-vitamin, som genopretter glukokortikoidreceptorfunktionerne.

Det blev også fundet, at den transcellulære transport af vitamin C via SVCT2 er svækket på grund af nedreguleringen af ​​denne transporter under septisk shock, hydrocortison har vist sig at øge ekspressionen af ​​denne transporter og derefter øge den cellulære optagelse.

Formålet med undersøgelsen At bestemme effektiviteten af ​​tredobbelt behandlingsregime (vitamin C, vitamin B1 og hydrocortison) i reduktionen af ​​dødeligheden hos patienter med septisk shock.

Metode Undersøgelsesemner og -design Dette er en interventionel, kontrolleret, enkeltblind prospektiv parallel undersøgelse, der skal udføres i (ICU'er) på Air Force Specialized Hospital (AFSH), Cairo, Egypten.

Emner vil blive udvalgt i henhold til følgende inklusions- og eksklusionskriterier:

Prøvestørrelse Prøvestørrelse vil blive beregnet ud fra denne ligning

under antagelse af følgende parametre: Forventet incidens af dødelighed: GP1 (hydrocortisonarm) = 40,4 %, i GP 2 (tredobbelt terapiarm) = 8,5 %.

Alfa = 0,05, effekt = 95 %, tilmeldingsforhold = 1 Så hver gruppe vil bestå af 44 patienter (i alt = 88).

• Ved at overveje frafaldsrate = 20 %, så vil hver gruppe bestå af 53 patienter og den samlede stikprøvestørrelse = 106 patienter.
• Den første arm vil tage det tredobbelte terapiregime (vitamin C, vitamin B1 og Hydrocortison), den anden arm vil tage Hydrocortison som standardbehandling.

Dataindsamling:

Fra hver patient vil følgende data blive indsamlet:

• Alder, køn, højde og vægt samt eventuelle allergier (ved indlæggelse)
• Årsager til ICU-indlæggelse (ved indlæggelse).
• Patientens tidligere sygehistorie (PMH) (ved indlæggelse)
• SOFA-score skal vurderes ved indlæggelse og daglig (primært resultat) [28] og akut fysiologisk vurdering og kronisk helbredsevaluering (APACHE ӏӏ) [29] score (kun ved indlæggelse).
• Hæmodynamiske data (blodtryk, puls, centralt venetryk (CVP), respirationsfrekvens, O2-mætning) ved indlæggelse og daglig.
• Infektionsmarkører (total leukocyttal, CRP), laktatniveau, serumkreatinin, aspartataminotransferase (AST), alaninaminotransferase (ALT). ved indlæggelse og til opfølgning dagligt (sekundært udfald).

Statistisk analyse

Forskellige statistiske testudvælgelse vil være baseret på typen af ​​data og det beregnede resultat:

• Beregning af dødelighed (primært udfald) vil blive evalueret ved chi-kvadrat-testen.
• Tilbageførsel af organsvigt, fravænning fra den mekaniske ventilator og vasopressorer vil blive evalueret ved hjælp af Mann-Whitney-testen.