Trithérapie chez les patients en choc septique

Arrière plan:

La "septicémie" est un dysfonctionnement organique potentiellement mortel causé par la réponse dérégulée de l'hôte à l'infection. Choc septique : Sous-ensemble de septicémie avec dysfonctionnement circulatoire et cellulaire/métabolique associé à un risque de mortalité plus élevé. Le dysfonctionnement d'organe peut être identifié par un changement aigu du score total d'évaluation séquentielle des défaillances d'organes (SOFA) de 2 points ou plus à la suite de l'infection.

Les patients en choc septique peuvent être identifiés en développant une septicémie avec une hypotension artérielle persistante nécessitant des vasopresseurs pour maintenir la pression artérielle moyenne (PAM) au-dessus de 65 mm Hg et un lactate sérique supérieur à 2 mmol/L. Dans les hôpitaux, la mortalité du choc septique selon des études rétrospectives est d'environ 35 % à 54 %. La pneumonie est le site d'infection le plus fréquent (environ 50 %) des cas, suivi de l'infection intra-abdominale et de l'infection des voies urinaires.

Le (Pack 1 h) est la pierre angulaire de la prise en charge, il encourage les cliniciens à agir le plus rapidement possible pour obtenir des hémocultures, administrer des antibiotiques à large spectre, démarrer une réanimation liquidienne appropriée, mesurer le lactate et commencer les vasopresseurs si cliniquement indiqué. Idéalement, ces interventions commenceraient toutes dans la première heure suivant la reconnaissance du sepsis, mais ne seraient pas nécessairement terminées dans la première heure. Cependant, au cours des dernières années, de nouvelles approches thérapeutiques expérimentales intéressantes ont vu le jour. L'un d'eux est l'utilisation de doses élevées de vitamine C. Une petite étude rétrospective a démontré un avantage en termes de mortalité en utilisant des doses élevées de vitamine C, de thiamine (vitamine B1) et d'hydrocortisone (trithérapie) pour le traitement du choc septique chez la population adulte.

Le taux plasmatique normal de vitamine C est ≥ 23 µmol/l. Une étude récente a révélé que 88% des patients en choc septique souffrent d'hypovitaminose C (

La vitamine C a des effets pléiotropes tels que antioxydant (capteur de radicaux directs - réduction de la production d'espèces réactives de l'oxygène (ROS) - régénération des antioxydants), anti-inflammatoire et immunosoutien, biosynthèse de cofacteur/co-substrat, augmentation de la sensibilité aux catécholamines et protection de microcirculation. L'apport entéral de vitamine C est insuffisant chez les patients gravement malades en raison du transporteur muqueux saturable de vitamine C dépendant du sodium 1 (SCVC1). Ainsi, la supplémentation de fortes doses de vitamine C par voie intraveineuse peut rétablir une concentration plasmatique normale et inverser le stress et ses séquences (réduire l'incidence des défaillances d'organes, réduire le soutien vasopresseur et peut réduire la mortalité globale).

De récentes petites études contrôlées ont suggéré que la plage de dosage de la vitamine C est de 6 à 16 g/jour. En outre, une relation dose-réponse chez les patients ayant reçu de fortes doses de vitamine C a été prouvée. La vitamine C est activement transportée dans les cellules tissulaires par (SCVC2), conduisant à atteindre un niveau intracellulaire plus élevé que le plasma, en particulier dans les leucocytes et les neurones les protégeant contre les ROS. Bien que des doses élevées de vitamine C administrées n'aient été associées à aucun effet nocif lié au médicament, il existe une préoccupation théorique concernant l'utilisation de doses élevées liées au risque potentiel de développement de cristaux d'oxalate dans les voies urinaires. Pour cette raison, la co-administration de thiamine avec ces doses élevées de vitamine C agit comme une co-enzyme pour la fonction de la glyoxalate-amino transférase qui catalyse la dégradation du glyoxalate en dioxyde de carbone au lieu de l'oxalate. Une autre note est qu'un court cours de vitamine C à fortes doses n'a pas été trouvé pour augmenter le risque de calculs rénaux dans les études précédentes. En outre, les patients présentant un déficit en enzyme glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) sont à risque d'hémolyse avec des doses élevées de vitamine C.

La thiamine a un rôle crucial dans les processus métaboliques cellulaires. La carence en thiamine est fréquente chez les patients gravement malades lorsqu'elle devient insuffisante en pyruvate non converti en acétyl coenzyme A, entraînant une altération de la respiration aérobie et un passage à la respiration anaérobie entraînant une élévation du niveau de lactate. Des études antérieures ont montré une amélioration du niveau de lactate et du dysfonctionnement des organes avec une supplémentation en thiamine pour les patients gravement malades, la dose de thiamine est de 200 mg toutes les 12 heures.

L'hydrocortisone est un autre composant majeur de la trithérapie recommandée, la dose d'hydrocortisone en cas de choc septique est de 200 mg/jour, La justification de son utilisation est que, en cas de choc septique, le composant libéré de la membrane cellulaire des bactéries gram-négatives et gram- les bactéries positives et les endotoxines induisent l'oxyde nitrique synthase qui favorise la relaxation des lits vasculaires en plus de libérer des cytokines inflammatoires telles que le facteur de nécrose tumorale (TNF-alpha) et les interleukines (IL-1). Ces cytokines suppriment l'action de l'hormone trophique surrénalienne (ACTH) sur la glande surrénale et diminuent le cortisol endogène et entrent en compétition avec le cortisol sur les sites récepteurs et diminuent son effet. En fournissant de l'hydrocortisone, l'inversion de ces mécanismes se produit, ce qui améliore la réponse aux vasopresseurs, bloque la phospholipase A2 puis réduit les prostacyclines et les prostaglandines (vasodilatateurs), réduisant ainsi l'action réduite des stéroïdes au niveau des sites récepteurs. Une synergie apparaît entre l'hydrocortisone et la vitamine C basée sur deux rôles, l'un d'eux est la liaison des glucocorticoïdes aux récepteurs des glucocorticoïdes qui est négativement affectée par les molécules oxydantes et cela peut être inversé par l'administration de fortes doses de vitamine C qui restaure les fonctions des récepteurs des glucocorticoïdes.

En outre, il a été constaté que le transport transcellulaire de la vitamine C via SVCT2 est altéré en raison de la régulation à la baisse de ce transporteur lors d'un choc septique, il a été démontré que l'hydrocortisone augmente l'expression de ce transporteur, puis augmente l'absorption cellulaire.

Objectif de l'étude Déterminer l'efficacité d'un régime de trithérapie (vitamine C, vitamine B1 et hydrocortisone) dans la réduction de la mortalité des patients en choc septique.

Méthodologie Sujets et conceptions de l'étude Il s'agit d'une étude parallèle prospective interventionnelle, contrôlée et en simple aveugle qui sera menée dans les (unités de soins intensifs) de l'hôpital spécialisé de l'armée de l'air (AFSH), au Caire, en Égypte.

Les sujets seront sélectionnés selon les critères d'inclusion et d'exclusion suivants :

Taille de l'échantillon La taille de l'échantillon sera calculée sur la base de cette équation

en supposant les paramètres suivants : Incidence anticipée de la mortalité : GP1 (bras hydrocortisone) = 40,4 %, en GP 2 (bras trithérapie) = 8,5 %.

Alpha = 0,05, puissance = 95 %, taux d'inscription = 1 Ainsi, chaque groupe sera composé de 44 patients (total = 88).

• En considérant le taux d'abandon = 20 %, chaque groupe sera donc composé de 53 patients et la taille totale de l'échantillon = 106 patients.
• Le premier bras prendra le régime de trithérapie (vitamine C, vitamine B1 et hydrocortisone), le deuxième bras prendra l'hydrocortisone comme norme de soins.

Collecte de données:

Pour chaque patient, les données suivantes seront collectées :

• Âge, sexe, taille et poids, et toute allergie (à l'admission)
• Causes d'admission en USI (à l'admission).
• Antécédents médicaux du patient (PMH) (à l'admission)
• Score SOFA à évaluer à l'admission et quotidiennement (résultat principal) [28] et score Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation (APACHE ӏӏ) [29] (à l'admission uniquement).
• Données hémodynamiques (tension artérielle, pouls, pression veineuse centrale (PVC), fréquence respiratoire, saturation en O2) à l'admission et quotidiennement.
• Marqueurs d'infection (numération leucocytaire totale, CRP), taux de lactate, créatinine sérique, aspartate aminotransférase (AST), alanine aminotransférase (ALT). à l'admission et pour le suivi quotidien (critère secondaire).

analyses statistiques

La sélection de différents tests statistiques sera basée sur le type de données et le résultat calculé :

• Le calcul de la mortalité (résultat principal) sera évalué par le test du chi carré.
• L'inversion de la défaillance des organes, le sevrage du ventilateur mécanique et les vasopresseurs seront évalués à l'aide du test de Mann-Whitney.