Terapia Tripla em Pacientes com Choque Séptico

Fundo:

"Sepse" é uma disfunção orgânica com risco de vida causada pela resposta desregulada do hospedeiro à infecção. Choque Séptico: Subconjunto de sepse com disfunção circulatória e celular/metabólica associada a maior risco de mortalidade. A disfunção de órgãos pode ser identificada por alteração aguda no escore total da Avaliação Sequencial de Falha de Órgãos (SOFA) de 2 pontos ou mais consequente à infecção.

Os pacientes com choque séptico podem ser identificados pelo desenvolvimento de sepse com hipotensão arterial persistente, exigindo vasopressores para manter a pressão arterial média (PAM) acima de 65 mm Hg e com lactato sérico acima de 2 mmol/L. Nos hospitais, a mortalidade do choque séptico de acordo com estudos retrospectivos é de cerca de 35%-54%. A pneumonia é o sítio mais comum de infecção (cerca de 50%) dos casos, seguida de infecção intra-abdominal e infecção do trato urinário.

O (Pacote de 1 hora) é a pedra angular do tratamento, ele encoraja os médicos a agir o mais rápido possível para obter hemoculturas, administrar antibióticos de amplo espectro, iniciar ressuscitação hídrica apropriada, medir lactato e iniciar vasopressores se clinicamente indicado. Idealmente, todas essas intervenções começariam na primeira hora após o reconhecimento da sepse, mas podem não necessariamente ser concluídas na primeira hora. No entanto, ao longo dos últimos anos, surgiram novas abordagens terapêuticas investigativas interessantes. Uma delas é o uso de altas doses de vitamina C. Um pequeno estudo retrospectivo demonstrou benefício na mortalidade com o uso de altas doses de vitamina C, tiamina (vitamina B1) e hidrocortisona (terapia tripla) para tratamento de choque séptico na população adulta.

O nível normal de vitamina C no plasma é ≥ 23 µmol/l. Um estudo recente descobriu que 88% dos pacientes com choque séptico têm hipovitaminose C (

A vitamina C tem efeitos pleiotrópicos, como antioxidante (eliminador direto de radicais - redução da produção de espécies reativas de oxigênio (ROS) - regeneração de antioxidantes), anti-inflamatório e suporte imunológico, biossíntese de cofatores / co-substratos, aumento da sensibilidade às catecolaminas e proteção de microcirculação. A ingestão enteral de vitamina C é insuficiente em pacientes críticos devido ao transportador 1 de vitamina C dependente de sódio saturável da mucosa (SCVC1). Assim, a suplementação de altas doses de vitamina C por via intravenosa pode restaurar a concentração plasmática normal e reverter o estresse e suas sequências (reduzir a incidência de falência de órgãos, reduzir o suporte vasopressor e pode reduzir a mortalidade geral).

Pequenos estudos controlados recentes sugeriram que a faixa de dosagem de vitamina C é de 6-16 g/dia. Além disso, foi comprovada uma relação dose-resposta em pacientes que receberam altas doses de vitamina C. A vitamina C é ativamente transportada nas células dos tecidos por (SCVC2), levando a atingir um nível intracelular mais elevado do que o plasma, especialmente nos leucócitos e neurônios, protegendo-os contra ROS. Embora altas doses de vitamina C administradas não tenham sido associadas a nenhum dano relacionado ao medicamento, há uma preocupação teórica em relação ao uso de altas doses relacionadas ao risco potencial de desenvolvimento de cristais de oxalato no trato urinário. de tiamina com essas altas doses de vitamina C atua como uma coenzima para a função de glioxalato-aminotransferase que catalisa a degradação do glioxalato em dióxido de carbono em vez do oxalato. Outra observação é que um curso curto de altas doses de vitamina C não aumentou o risco de cálculos renais nos estudos anteriores. Além disso, pacientes com deficiência da enzima glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) correm risco de hemólise com altas doses de vitamina C.

A tiamina tem um papel crucial nos processos metabólicos celulares. A deficiência de tiamina é comum em pacientes criticamente enfermos quando o piruvato se torna insuficiente e não é convertido em acetil coenzima A, resultando em respiração aeróbica prejudicada e mudança para respiração anaeróbica, levando à elevação do nível de lactato. Estudos anteriores mostraram melhora no nível de lactato e na disfunção orgânica com suplementação de tiamina para pacientes críticos, a dose de tiamina é de 200mg a cada 12 horas.

A hidrocortisona é outro componente importante da terapia tripla recomendada, a dose de hidrocortisona no choque séptico é de 200 mg/dia. bactérias positivas e endotoxinas induzem óxido nítrico sintase que promove o relaxamento dos leitos vasculares além de liberar citocinas inflamatórias como fator de necrose tumoral (TNF-alfa) e interleucinas (IL-1). Essas citocinas suprimem a ação do hormônio adreno-corticotrófico (ACTH) na glândula adrenal e diminuem o cortisol endógeno e competem com o cortisol nos locais receptores e diminuem seu efeito. bloqueia a fosfolipase A2 e então reduz as prostaciclinas e prostaglandinas (vasodilatadores), reduzindo a diminuição da ação esteróide nos locais receptores. O sinergismo aparece entre a hidrocortisona e a vitamina C com base em duas funções, uma delas é a ligação do glicocorticóide aos receptores de glicocorticóide é afetada negativamente por moléculas oxidantes e isso pode ser revertido pela administração de altas doses de vitamina C, que restaura as funções do receptor de glicocorticóide.

Além disso, verificou-se que o transporte transcelular de vitamina C via SVCT2 é prejudicado devido à regulação negativa desse transportador durante o choque séptico, a hidrocortisona demonstrou aumentar a expressão desse transportador e, em seguida, aumentar a captação celular.

Objetivo do estudo Determinar a eficácia do regime de terapia tripla (vitamina C, vitamina B1 e hidrocortisona) na redução da mortalidade de pacientes com choque séptico.

Metodologia Sujeitos e desenhos do estudo Este é um estudo paralelo prospectivo, simples-cego, intervencional, controlado, a ser conduzido nas (UTIs) do Hospital Especializado da Força Aérea (AFSH), Cairo, Egito.

Os sujeitos serão selecionados de acordo com os seguintes critérios de inclusão e exclusão:

Tamanho da amostra O tamanho da amostra será calculado com base nesta equação

assumindo os seguintes parâmetros: Incidência antecipada de mortalidade: GP1 (braço hidrocortisona) = 40,4%, no GP 2 (braço terapia tripla) = 8,5%.

Alfa = 0,05, poder = 95%, taxa de inscrição = 1 Portanto, cada grupo consistirá de 44 pacientes (total = 88).

• Considerando taxa de abandono = 20%, então cada grupo será composto por 53 pacientes e o tamanho total da amostra = 106 pacientes.
• O primeiro braço tomará o regime de terapia tripla (vitamina C, vitamina B1 e hidrocortisona), o segundo braço tomará hidrocortisona como padrão de tratamento.

Coleção de dados:

De cada paciente serão recolhidos os seguintes dados:

• Idade, sexo, altura e peso e quaisquer alergias (na admissão)
• Causas de internação na UTI (na admissão).
• História médica pregressa do paciente (PMH) (na admissão)
• Escore SOFA a ser avaliado na admissão e diariamente (desfecho primário) [28] e Avaliação Fisiológica Aguda e Avaliação de Saúde Crônica (APACHE ӏӏ) [29] (somente na admissão).
• Dados hemodinâmicos (pressão arterial, pulso, pressão venosa central (PVC), frequência respiratória, saturação de O2) na admissão e diariamente.
• Marcadores de infecção (contagem total de leucócitos, PCR), nível de lactato, creatinina sérica, aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT). na admissão e para seguimento diário (desfecho secundário).

Análise estatística

A seleção de diferentes testes estatísticos será baseada no tipo de dados e no resultado calculado:

• O cálculo da mortalidade (desfecho primário) será avaliado pelo teste qui-quadrado.
• A reversão da falência de órgãos, desmame do ventilador mecânico e vasopressores serão avaliados pelo teste de Mann-Whitney.