肝大切除を受ける患者における目標指向血行動態療法 (GOAL-HEMO)

この研究は、スペインのUniversitario de Ciudad Real病院の麻酔科および集中治療医学科および外科科で前向きランダム化試験として実施されました。 この研究は、地元の倫理委員会によって承認されました。 2つ以上のセグメントの肝切除が予定されているすべての患者は、研究への参加に適格であることが判明しました。 除外基準: 18 歳未満、体重 50 kg 未満または 150 kg 超、不整脈、重度の心血管疾患 (慢性心不全、弁異常、心筋症など)、重度の肝機能障害 (Child Pugh スコア B)または C)。 すべての参加者は、研究を含める前にインフォームドコンセントに署名しました。

研究のプロトコル。

適格な患者は、2 つの研究グループに等しく無作為に割り付けられました。 無作為化は、手術の前日に、麻酔送達を担当する研究メンバーによって、非透明容器に保存された密封された不透明封筒技術を使用して、グループ割り当てが 1:1 の比率で行われました。 患者のみがグループの割り当てを知らされていませんでした。 心臓指数傾向モニターの存在により、医療提供者と研究者が盲目になることはありませんでした。

術中管理。

すべての被験者は、バランスのとれた麻酔を受けました。 麻酔導入、および神経筋弛緩薬;実用的な理由から、それらの投与は麻酔科医の裁量に任されていました。 バイスペクトル インデックス モニタリングを使用して、麻酔の深さをモニタリングしました。 麻酔維持にはセボフルランを使用し、BIS 目標範囲は 40 ～ 60 でした。 麻酔科医の好みにより、中心静脈カテーテル留置および侵襲的橈骨動脈血圧モニタリングを行った。

すべての被験者は、ファイブリード心電図、パルスオキシメトリー、およびオシロメトリック血圧による基本的な麻酔モニタリングを受けました。少なくとも 1 つの末梢 i.v. ラインが確立されました。 すべての被験者は、パルスオキシメトリーによる酸素飽和度 > 94%、正常体温、および心拍数 < 100 拍分 min-1 を維持するための標準的な測定を受けました。 呼気終末陽圧 4 ～ 6 mm Hg、1 回換気量 6 ～ 8 ml kg-1 で、PaCO2 を 4.7 ～ 6.0 kPa に維持するために、吸気酸素分率 60% の換気を機械的に制御しました。

ＰＭを使用した場合、クランプの１分前、クランプの１分後、およびＰＭの解放の１分後に血行動態データを記録した。 血行動態が不安定な場合 (平均動脈圧 < 65 mmHg) にはエフェドリンが投与され、ボーラス投与を繰り返しても効果がない場合は、ノルアドレナリンの注入が開始されました。

急性失血（150mL/分以上または500mL以上）の場合、最大推奨用量（30mL/kg）に対してコロイド点滴を行った。

両方のグループで、失血は 1:1 の比率でコロイドを注入することによって補償されました。 濃縮赤血球は、心臓併存疾患のある被験者ではヘモグロビン < 10 g dl-1、または心臓併存疾患のない被験者では < 7 g dl-1 で輸血されました。

血行動態データは 15 分ごとに記録されました。 肝切除の開始時、手術の途中および終了時に、動脈および中心静脈の血液ガス分析のために血液サンプルを採取しました。 手術の総カテコールアミン投与の終了時に、推定失血量、尿量、および注入された液体が記録されました。 手術終了から抜管までの時間を記録した。

GDHTグループ。

動脈ラインはさらに、心臓指数傾向モニター (ProAQT、PULSION Medical Systems SE、ミュンヘン、ドイツ) に接続されました。

輸液療法が行われました。 肝切除（静的期）の前に、すべての患者はバランスのとれたクリスタロイド液（乳酸リンゲル液）の持続注入を 1 ml kg-1h-1 で受けた。図1に示すように、MAP。 最初に、PPV が 14% 未満または VVS が 12% 未満になるまで、液体負荷によって前負荷を最適化し、被験者に 5 分ごとに 4 ml kg-1 のボーラス コロイド溶液を投与しました。 この時点で、患者の個々のプリロード最適化 CI が決定され、手術が終了するまで血行動態の目標として使用されました。 この値が 2.5 L/min/(m2) 未満の場合にのみ、強心薬を適用してこの最小 CI に到達し、患者の心拍出量低下を防ぐ安全パラメータとして機能しました。 PPV と CI が目標範囲内にあるが、MAP が 65 mmHg 未満または PPV/VVS > 1.2 の場合、昇圧剤が開始されました。 最初の評価の後、患者は値を維持するために術中に 15 分ごとに再評価されました。