Ukierunkowana na cel terapia hemodynamiczna u pacjentów poddawanych dużej resekcji wątroby (GOAL-HEMO)

Badanie przeprowadzono jako prospektywne badanie z randomizacją w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz Klinice Chirurgii Szpitala Universitario de Ciudad Real w Hiszpanii. Badanie zostało zatwierdzone przez lokalną komisję etyczną. Wszyscy pacjenci zakwalifikowani do resekcji wątroby z więcej niż dwóch segmentów zostali uznani za kwalifikujących się do włączenia do badania. Kryteriami wykluczenia były: wiek poniżej 18 lat, masa ciała poniżej 50 kg lub więcej niż 150 kg, nieregularny rytm serca, ciężka choroba sercowo-naczyniowa (przewlekła niewydolność serca, wady zastawek, kardiomiopatia itp.), ciężka dysfunkcja wątroby (klasa B w skali Childa-Pugha). lub C). Wszyscy uczestnicy podpisali świadomą zgodę przed włączeniem do badania.

Protokół badania.

Kwalifikujący się pacjenci zostali jednakowo przydzieleni losowo do dwóch grup badawczych: 1) standardowa operacja okołooperacyjna (grupa kontrolna) i 2) postępowanie hemodynamiczne oparte na analizie konturu tętna na tętnicy promieniowej (grupa GDHT). Randomizacja została przeprowadzona dzień przed operacją przez uczestnika badania odpowiedzialnego za podawanie znieczulenia przy użyciu techniki zamkniętej nieprzezroczystej koperty przechowywanej w nieprzezroczystych pojemnikach z podziałem na grupy w stosunku 1:1. Tylko pacjenci byli zaślepieni co do przydziału do grup. Opiekunowie i badacze nie mogli zostać zaślepieni ze względu na obecność monitora trendów wskaźnika sercowego.

Postępowanie śródoperacyjne.

Wszyscy badani otrzymali zrównoważone znieczulenie, i.v. indukcja znieczulenia i środki zwiotczające nerwowo-mięśniowe; ze względów pragmatycznych ich podawanie leżało w gestii anestezjologa. Do monitorowania głębokości znieczulenia wykorzystano monitorowanie wskaźnika bispektralnego. Sewofluran stosowano do podtrzymania znieczulenia, z docelowym zakresem BIS 40-60. Założenie cewnika do żyły centralnej i inwazyjne monitorowanie ciśnienia w tętnicy promieniowej przeprowadzono zgodnie z preferencjami anestezjologa.

Wszyscy pacjenci mieli podstawowe monitorowanie znieczulenia za pomocą pięcioodprowadzeniowego EKG, pulsoksymetrii i oscylometrycznego ciśnienia krwi; co najmniej jedno urządzenie peryferyjne i.v. powstała linia. Wszyscy badani otrzymali standardowe środki utrzymania wysycenia tlenem za pomocą pulsoksymetrii >94%, normotermii i częstości akcji serca <100 uderzeń/min. Wentylacja z frakcją wdychanego tlenu 60% była kontrolowana mechanicznie w celu utrzymania PaCO2 w zakresie od 4,7 do 6,0 kPa, przy dodatnim ciśnieniu końcowo-wydechowym 4-6 mm Hg i objętości oddechowej 6-8 ml kg-1.

W przypadkach, gdy stosowano PM, dane hemodynamiczne rejestrowano na minutę przed zaciśnięciem, minutę po zaciśnięciu i minutę po zwolnieniu PM. W przypadku niestabilności hemodynamicznej (średnie ciśnienie tętnicze <65 mmHg) podawano efedrynę, aw przypadku nieskuteczności powtarzanych bolusów rozpoczynano wlew noradrenaliny.

W przypadku ostrej utraty krwi (powyżej 150 ml/min lub powyżej 500 ml) podawano wlew koloidalny w stosunku do maksymalnej zalecanej dawki (30 ml/kg).

W obu grupach utratę krwi kompensowano przez infuzję koloidu w stosunku 1:1. Koncentraty krwinek czerwonych przetoczono w celu uzyskania hemoglobiny <10 g dl-1 u osób ze współistniejącymi chorobami serca lub <7 g dl-1 u osób bez chorób serca.

Dane hemodynamiczne dokumentowano co 15 minut. Na początku resekcji wątroby, w trakcie i na końcu operacji pobrano próbki krwi do gazometrii krwi tętniczej i żylnej centralnej. Pod koniec operacji rejestrowano całkowite podanie amin katecholowych, szacowaną utratę krwi, wydalanie moczu i przetoczone płyny. Rejestrowano czas między zakończeniem operacji a ekstubacją.

Grupa GDHT.

Linię tętniczą podłączono dodatkowo do monitora trendu wskaźnika sercowego (ProAQT, PULSION Medical Systems SE, Monachium, Niemcy).

Zastosowano płynoterapię. Przed resekcją wątroby (faza statyczna) wszyscy pacjenci otrzymali ciągły wlew zrównoważonych płynów krystaloidowych (mleczan Ringera) w dawce 1 ml kg-1h-1 Po resekcji wątroby (faza dynamiczna) pacjenci otrzymali wstępną ocenę hemodynamiczną opartą na PPV, CI i MAP, jak pokazano na rysunku 1. Najpierw optymalizowano obciążenie wstępne poprzez ładowanie płynami do momentu, gdy PPV wynosiło <14% lub VVS <12%, badanym podawano 4 ml kg-1 bolusów roztworu koloidalnego co 5 minut. W tym momencie określono indywidualne CI zoptymalizowane pod obciążeniem wstępnym pacjenta i stosowano je jako cel hemodynamiczny do końca operacji. Tylko wtedy, gdy wartość ta była mniejsza niż 2,5 l/min/(m2), podawano leki inotropowe w celu osiągnięcia tego minimalnego CI, służącego jako parametr bezpieczeństwa zapobiegający niskiemu rzutowi serca u pacjentów. Jeśli PPV i CI mieściły się w zakresie docelowym, ale MAP było poniżej 65 mmHg lub PPV/VVS>1,2, włączano wazopresory. Po wstępnej ocenie pacjentów poddawano ponownej ocenie co 15 minut śródoperacyjnie w celu utrzymania wartości