Doelgerichte hemodynamische therapie bij patiënten die een grote leverresectie ondergaan (GOAL-HEMO)

De studie werd uitgevoerd als een prospectieve gerandomiseerde studie op de afdeling Anesthesiologie en Intensive Care Medicine en de afdeling Chirurgie van het Hospital Universitario de Ciudad Real, Spanje. De studie werd goedgekeurd door de lokale ethische commissie. Alle patiënten die gepland waren voor leverresectie van meer dan twee segmenten kwamen in aanmerking voor opname in de studie. Uitsluitingscriteria waren: leeftijd jonger dan 18 jaar, lichaamsgewicht minder dan 50 kg of meer dan 150 kg, onregelmatig hartritme, ernstige hart- en vaatziekten (chronisch hartfalen, klepafwijkingen, cardiomyopathie, enz.), ernstige leverdisfunctie (Child-Pugh-score B of C). Alle deelnemers ondertekenden geïnformeerde toestemming voorafgaand aan opname in de studie.

Protocol van de studie.

In aanmerking komende patiënten werden gelijkelijk gerandomiseerd in twee onderzoeksgroepen: 1) standaard perioperatieve (controlegroep) en 2) hemodinamische behandeling op basis van radiale slagaderpulscontouranalyse (GDHT-groep). Randomisatie werd de dag voor de operatie uitgevoerd door het studielid dat verantwoordelijk was voor de anesthesietoediening met behulp van een verzegelde, ondoorzichtige enveloptechniek, opgeslagen in niet-transparante containers met groepstoewijzing in een verhouding van 1: 1. Alleen patiënten waren blind voor groepstoewijzing. Zorgverleners en onderzoekers konden niet worden geblindeerd door de aanwezigheid van de cardiale index trending monitor.

Intraoperatief beheer.

Alle proefpersonen kregen gebalanceerde anesthesie, i.v. anesthesie-inductie en neuromusculaire relaxantia; om pragmatische redenen was de toediening ervan ter beoordeling van de anesthesioloog. Bispectrale indexbewaking werd gebruikt om de diepte van de anesthesie te bewaken. Sevofluraan werd gebruikt voor onderhoud van de anesthesie, met een BIS-doelbereik van 40-60. Plaatsing van een centraal veneuze katheter en invasieve radiale arteriële bloeddrukmeting werden uitgevoerd volgens de voorkeur van de anesthesist.

Alle proefpersonen hadden basis anesthesiebewaking met vijfafleidingen ECG, pulsoximetrie en oscillometrische bloeddruk; ten minste één perifere i.v. lijn werd opgericht. Alle proefpersonen kregen standaardmaatregelen om de zuurstofverzadiging te behouden door middel van pulsoximetrie >94%, normothermie en hartslag <100 slagen min-1. Ventilatie met ingeademde zuurstoffractie van 60% werd mechanisch geregeld om PaCO2 tussen 4,7 en 6,0 kPa te houden, met een positieve eind-expiratoire druk van 4-6 mm Hg en ademvolume van 6-8 ml kg-1.

In gevallen waarin PM werd gebruikt, werden hemodynamische gegevens één minuut voor de klem, één minuut na de klem en één minuut na het loslaten van de PM geregistreerd. Efedrine werd gegeven in geval van hemodynamische instabiliteit (gemiddelde arteriële druk <65 mmHg) en als herhaalde bolussen niet effectief waren, werd noradrenaline-infusie gestart.

In geval van acuut bloedverlies (meer dan 150 ml/min of meer dan 500 ml) werd colloïde-infusie toegediend met inachtneming van de maximaal aanbevolen dosis (30 ml/kg).

In beide groepen werd het bloedverlies gecompenseerd door infusie van colloïde in een verhouding van 1:1. Verpakte rode bloedcellen werden getransfundeerd voor hemoglobine <10 g dl-1 bij proefpersonen met cardiale comorbiditeit, of <7 g dl-1 bij proefpersonen zonder cardiale comorbiditeit.

Hemodynamische gegevens werden elke 15 minuten gedocumenteerd. Aan het begin van de leverresectie, in het midden en aan het einde van de operatie werden bloedmonsters genomen voor arteriële en centraal veneuze bloedgasanalyse. Aan het einde van de operatie werden de totale toediening van catecholamine, het geschatte bloedverlies, de urineproductie en de geïnfuseerde vloeistoffen geregistreerd. De tijd tussen het einde van de operatie en extubatie werd geregistreerd.

GDHT-groep.

De arteriële lijn was bovendien verbonden met de cardiale index-trendingmonitor (ProAQT, PULSION Medical Systems SE, München, Duitsland).

Vloeistoftherapie werd gegeven. Vóór hepatische resectie (statische fase) kregen alle patiënten een continu infuus van gebalanceerde kristalloïde vloeistoffen (Ringer,s lactaat) van 1 ml kg-1h-1. Na hepatische resectie (dynamische fase) kregen de patiënten een eerste hemodynamische beoordeling op basis van PPV, CI en MAP, zoals weergegeven in figuur 1. Eerst werd de voorbelasting geoptimaliseerd door vloeistoflading totdat PPV <14% of VVS <12% was, proefpersonen kregen elke 5 minuten 4 ml kg-1 bolussen colloïdoplossing. Op dit punt werd de individuele preload-geoptimaliseerde CI van de patiënt bepaald en gebruikt als het hemodynamische doel tot het einde van de operatie. Alleen als deze waarde lager was dan 2,5 l/min/(m2), werden inotropen toegepast om deze minimale CI te bereiken, die als veiligheidsparameter dienen om te voorkomen dat patiënten een laag hartminuutvolume krijgen. Als PPV en CI binnen het doelbereik lagen maar MAP lager was dan 65 mmHg of PPV/VVS>1,2, werden vasopressoren gestart. Na de eerste beoordeling werden de patiënten intraoperatief om de 15 minuten opnieuw beoordeeld om de waarden te behouden