Целенаправленная гемодинамическая терапия у пациентов, перенесших обширную резекцию печени (GOAL-HEMO)

Исследование проводилось как проспективное рандомизированное исследование на кафедре анестезиологии и интенсивной терапии и хирургическом отделении Университетской больницы Сьюдад-Реаль, Испания. Факультет. Исследование было одобрено местным этическим комитетом. Все пациенты, которым планировалась резекция печени более чем двух сегментов, были признаны подходящими для включения в исследование. Критерии исключения: возраст младше 18 лет, масса тела менее 50 кг и более 150 кг, нерегулярный сердечный ритм, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (хроническая сердечная недостаточность, пороки клапанов сердца, кардиомиопатия и др.), тяжелые нарушения функции печени (по шкале Чайлд-Пью В). или С). Все участники подписали информированное согласие до включения в исследование.

Протокол исследования.

Подходящие пациенты были в равной степени рандомизированы в две исследовательские группы: 1) стандартная периоперационная (контрольная группа) и 2) гемодинамическое управление, основанное на анализе пульсового контура лучевой артерии (группа GDHT). Рандомизация проводилась за день до операции участником исследования, ответственным за доставку анестезии, с использованием метода запечатанных непрозрачных конвертов, хранящихся в непрозрачных контейнерах с распределением по группам в соотношении 1:1. Только пациенты не были осведомлены о распределении по группам. Медицинские работники и исследователи не могли быть ослеплены благодаря наличию монитора трендов сердечного индекса.

Интраоперационное управление.

Все субъекты получали сбалансированную анестезию, в/в. индукционная анестезия и нервно-мышечные релаксанты; из прагматических соображений их введение оставалось на усмотрение анестезиолога. Мониторинг биспектрального индекса использовался для контроля глубины анестезии. Для поддержания анестезии использовали севофлуран с целевым диапазоном BIS 40-60. Установка центрального венозного катетера и инвазивный мониторинг радиального артериального давления выполнялись по желанию анестезиолога.

Всем испытуемым проводили базовый анестезиологический мониторинг с ЭКГ в пяти отведениях, пульсоксиметрией и осциллометрическим артериальным давлением; по крайней мере один периферический в.в. линия была установлена. Все испытуемые получали стандартные меры по поддержанию насыщения кислородом с помощью пульсоксиметрии >94%, нормотермии и частоты сердечных сокращений <100 уд/мин. Вентиляция с фракцией кислорода во вдыхаемом воздухе 60% механически контролировалась для поддержания PaCO2 между 4,7 и 6,0 кПа, с положительным давлением в конце выдоха 4-6 мм рт.ст. и дыхательным объемом 6-8 мл/кг.

В случаях, когда использовали ПМ, регистрировали гемодинамические данные за 1 мин до зажима, 1 мин после зажима и 1 мин после снятия ПМ. Эфедрин назначали при гемодинамической нестабильности (среднее артериальное давление <65 мм рт. ст.), а при неэффективности повторных болюсов начинали инфузию норадреналина.

При острой кровопотере (более 150 мл/мин или более 500 мл) вводили коллоидную инфузию из расчета максимально рекомендуемой дозы (30 мл/кг).

В обеих группах кровопотерю компенсировали введением коллоида в соотношении 1:1. Эритроцитарную массу переливали для выявления гемоглобина <10 г дл-1 у пациентов с сопутствующими сердечными заболеваниями или <7 г дл-1 у пациентов без сопутствующих заболеваний сердца.

Гемодинамические данные регистрировались каждые 15 минут. В начале резекции печени, в середине и в конце операции брали образцы крови для анализа газов артериальной и центральной венозной крови. В конце операции регистрировали общее введение катехоламинов, предполагаемую кровопотерю, диурез и введенные жидкости. Регистрировали время между окончанием операции и экстубацией.

Группа ГДТ.

Артериальная линия была дополнительно подключена к монитору трендов сердечного индекса (ProAQT, PULSION Medical Systems SE, Мюнхен, Германия).

Назначена инфузионная терапия. Перед резекцией печени (статическая фаза) всем пациентам проводилась непрерывная инфузия сбалансированных кристаллоидных растворов (лактат Рингера) в дозе 1 мл кг-1ч-1. и MAP, как показано на рисунке 1. Во-первых, преднагрузку оптимизировали за счет загрузки жидкостью до тех пор, пока PPV не стал <14% или VVS <12%, испытуемым вводили 4 мл кг-1 болюсов коллоидного раствора каждые 5 минут. На этом этапе был определен индивидуальный оптимизированный до нагрузки КИ пациента, который использовался в качестве цели гемодинамики до конца операции. Только если это значение было ниже 2,5 л/мин/(м2), инотропы применялись для достижения этого минимального ДИ, что служило параметром безопасности для предотвращения у пациентов низкого сердечного выброса. Если ППЗ и СИ были в пределах целевого диапазона, но САД было ниже 65 мм рт.ст. или ППЗ/ВСС>1,2, назначали вазопрессоры. После первоначальной оценки пациенты повторно оценивались каждые 15 минут во время операции для поддержания значений.